KRAKOWSKA AKADEMIA im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Wydział Psychologii i Nauk Humanistycznych Kierunek: Psychologia Specjalność: Psychologia kliniczna z neuropsychologią Gabriela Piś OCENA EFEKTYWNOŚCI TERAPII PRZEZCZASZKOWĄ STYMULACJĄ PRĄDEM STAŁYM (tDCS) W REDUKCJI OBJAWÓW DEPRESJI U OSÓB PO PRZEJŚCIOWYM EPIZODZIE NIEDOKRWIENNYM MÓZGU Praca magisterska napisana pod kierunkiem Prof. zw. dr hab. Marii Pąchalskiej w Katedrze Neuropsychologii i Neurorehabilitacji Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza–Modrzewskiego Kraków 2021 Pragnę wyrazić moją wdzięczność Pani Prof. zw. dr hab. Marii Pąchalskiej Kierownikowi Katedry Neuropsychologii i Neurorehabilitacji za poświęcony czas, wsparcie oraz wszelkie wskazówki podczas pisania pracy magisterskiej Spis treści STRESZCZENIE ................................................................................................................................................... 3 WPROWADZENIE............................................................................................................................................... 4 ROZDZIAŁ 1. PRZEMIJAJĄCY EPIZOD NIEDOKRWIENNY MÓZGU..................................................... 8 1.1. NOWA DEFINICJA PRZEMIJAJĄCEGO EPIZODU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU..............................................8 1.2. DIAGNOZA TIA ................................................................................................................................................8 1.3. MODYFIKOWALNE I NIEMODYFIKOWALNE CZYNNIKI RYZYKA TIA ORAZ UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU. ........................................................................................................... 10 1.4. EPIDEMIOLOGIA PRZEMIJAJĄCEGO EPIZODU NIEDOKRWIENNEGO ............................................................ 15 1.5. OBNIŻENIE ZAPADALNOŚCI .......................................................................................................................... 17 ROZDZIAŁ 2. DEPRESJA PO PRZEJŚCIOWYM EPIZODZIE NIEDOKRWIENNYM MÓZGU (TIA) .......................................................................................................................21 2.1. INFORMACJE WSTĘPNE .................................................................................................................................21 2.2. EPIDEMIOLOGIA DEPRESJI PO PRZEJŚCIOWYM EPIZODZIE NIEDOKRWIENNYM MÓZGU (TIA) ................ 21 2.3. ISTOTA DEPRESJI ...........................................................................................................................................22 2.4. STRUKTURALNE I FUNKCJONALNE ZMIANY W MÓZGOWIU U OSÓB Z DEPRESJĄ ....................................... 25 2.5. ROZPOZNANIE I OBJAWY DEPRESJI .............................................................................................................. 27 2.6. POZNAWCZY MODEL DEPRESJI ..................................................................................................................... 28 2.7. DYSFUNKCJONALNE SCHEMATY DZIAŁANIA. ............................................................................................... 30 2.8. DEPRESJA W ŚWIETLE TEORIIMIKROGENETYCZNEJ.................................................................................... 30 2.8.1. Dynamiczne modele umysłowe..........................................................................................................................30 2.8.2. Układ funkcjonalny ..................................................................................................................................................31 2.8.3 Systemy funkcjonalne mózgu...............................................................................................................................33 ROZDZIAŁ3. PRZEZCZASZKOWASTYMULACJAPRĄDEMSTAŁYM...............................................36 3.1. CZYM JEST TDCS?......................................................................................................................................... 36 3.2. KRÓTKA HISTORIA TDCS ............................................................................................................................. 36 3.3. MECHANIZMY DZIAŁANIA TDCS.................................................................................................................. 37 3.4. PARAMETRY NEUROSTYMULACJI ................................................................................................................. 38 3.5. UMIEJSCOWIENIE ELEKTROD ....................................................................................................................... 38 3.6. NEUROMODULACJA Z WYKORZYSTANIEM TDCS ........................................................................................ 40 3.7. BEZPIECZEŃSTWO/ TOKSYCZNOŚĆ.............................................................................................................. 41 3.7.1. Przeciwwskazania....................................................................................................................................................43 3.8. DAWKOWANIE TDCS ................................................................................................................................... 43 3.9. SPOSTRZEŻENIA Z BADAŃ TDCS DOTYCZĄCYCH DUŻEJ DEPRESJI ............................................................. 43 3.10. ETYKA PRZEZCZASZKOWEJ STYMULACJIPRĄDEM STAŁYM ......................................................................... 44 ROZDZIAŁ 4. METODOLOGIA BADAŃ .................................................................................................... 46 4.1. PROBLEMATYKA BADAWCZA I CEL BADAŃ ..................................................................................................46 4.2. PYTANIA I HIPOTEZY BADAWCZE .................................................................................................................46 4.3. MATERIAŁ BADAŃ.........................................................................................................................................48 4.4. KRYTERIAWŁĄCZAJĄCEIWYKLUCZAJĄCEZBADAŃ ...................................................................................49 4.5. METODY BADAŃ ............................................................................................................................................50 4.5.1. Testy badań przesiewowych stanowiących podstawę opracowania czynników włączających i wykluczających z badań: .................................................................................................................................... 50 4.5.2.Testy badańwłaściwych:......................................................................................................................................50 4.5.3. Miejsce i protokół badań....................................................................................................................................... 51 4.5.4. Metody i protokół terapii...................................................................................................................................... 52 4.5.5. Metody statyczne analizy danych .................................................................................................................... 54 ROZDZIAŁ 5. ANALIZA WYNIKÓW.......................................................................................................... 55 5.1. ANALIZA NASILENIA DEPRESJI W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH I BADANIACH ..........................................55 ROZDZIAŁ 6. PODSUMOWANIE I DYSKUSJA ........................................................................................ 60 6.1. WERYFIKACJA HIPOTEZ ................................................................................................................................60 6.2. INTERPRETACJA UZYSKANYCH WYNIKÓW BADAŃ.......................................................................................60 6.3. OGRANICZENIA BADAŃ .................................................................................................................................63 WNIOSKI ................................................................................................................................................ 64 PIŚMIENNICTWO ............................................................................................................................................. 65 SPIS TABEL ................................................................................................................................................ 73 SPIS RYSUNKÓW.............................................................................................................................................. 74 2 Streszczenie Tematem pracy magisterskiej jest „Ocena efektywności przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) w redukcji objawów depresji u osób po przejściowym epizodzie niedokrwiennym”. Celem pracy było zbadanie efektywności tDCS w redukcji depresji u pacjentów po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu w porównaniu z psychoterapią indywidualną. Pracę rozpoczyna wstęp wyjaśniający plan oraz zawartość pracy. Pierwszy rozdział skupia się na rozpatrzeniu pojęcia przemijającego epizodu niedokrwiennego (TIA) oraz jego odniesienia względem pacjentów z depresją. Drugi rozdział dotyczy pojęcia depresji rozumianego jako zaburzenie nastroju. Objawy, modele poznawcze, triada poznawcza oraz teoria mikrogenetyczna, to główne tematy rozdziału. Trzeci rozdział zawiera opis mechanizmu funkcjonowania przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) oraz roli tej metody w redukcji objawów depresji u pacjentów po TIA. W rozdziale 4. zaprezentowałam metodologię badań, pytania i hipotezy oraz charakterystykę materiału badawczego; to dwie grupy pacjentów badanych w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego w Krakowie leczonych wg dwóch różnych protokołów terapii. Znajduje się tu również opis metod badań oraz procedura przebiegu eksperymentu. W rozdziale 5. znajdują się wyniki badań. Ostatni, szósty rozdział to odpowiedzi na pytania badawcze i weryfikacja hipotez, podsumowanie i dyskusja dotycząca efektywności terapii tDCS w porównaniu z terapią indywidualną. Potwierdzono hipotezy, że przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) jest bardziej efektywna w redukcji objawów depresji u osób po przejściowym epizodzie niedokrwiennym niż psychoterapia indywidualna. Cała praca zawiera aktualną wiedzę o przejściowym epizodzie niedokrwiennym (TIA), depresji, jak i przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS). Posiada wymiar aplikacyjny, który polega na tym, że zaproponowany protokół treningu F3-F4 może być z powodzeniem stosowany u osób z depresją po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. Fundamentem pracy magisterskiej jest dorobek naukowy Prof. zw. dr hab. Marii Pąchalskiej, która w swych publikacjach i książkach dokładnie opisuje problematykę zagadnień poruszanych w pracy magisterskiej. Wprowadzenie Depresja poudarowa (PSD) jest powszechna u pacjentów, którzy przeżyli przemijający epizod niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA). Osoby z PSD są bardziej narażone na nieoptymalny powrót do zdrowia, nawracające zdarzenia naczyniowe, słabą jakość życia i śmiertelność. Chociaż PSD jest powszechne, pozostaje niepewność co do predysponujących czynników ryzyka i optymalnych strategii zapobiegania i leczenia. U pacjentów z przemijającym atakiem niedokrwiennym TIA i udarem mózgu i odwiedzających ambulatoryjną klinikę udarową w Calgary, Alberta (Kanada) wypełniano kwestionariusz demograficzny i cztery narzędzia przesiewowe do wykrywania depresji: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) oraz Geriatryczną Skalę Depresji(GDS-15). Okazało się, że spośród 122 osób z depresją u 40,5% wystąpił przemijający atak niedokrwienny TIA, a u 59,5% rozpoznano udar mózgu. Punktowa częstość występowania rozpoznanej aktualnej dużej depresji wynosiła 9,8%, umiarkowanej depresji – 40.1% i łagodnej depresji– 50.1% (por. Prisnie, Fiest, Coutts i in. 2016). To pierwsze naukowe oświadczenie American Heart Association na temat TIA. Członkowie grupy pisarskiej zostali wyznaczeni przez Komitet Nadzoru nad Oświadczeniami Naukowymi Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Komitet Nadzoru nad Manuskryptami Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Członkom przydzielono tematy związane z ich dziedzinami specjalizacji i przejrzeli odpowiednią literaturę, odniesienia do opublikowanych badań klinicznych i epidemiologicznych, wytyczne dotyczące zdrowia klinicznego i publicznego, autorytatywne oświadczenia i opinie ekspertów. To wielospecjalistyczne oświadczenie zawiera kompleksowy przegląd aktualnych dowodów i luk w aktualnej wiedzy z zakresu epidemiologii, patofizjologii, wyników leczenia i profilaktyki TIA oraz przedstawia implikacje dla praktyki klinicznej. Depresja po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu (TIA) jest zjawiskiem powszechnym i nie leczona może nasilać się w ciągu życia. Potwierdzają to badania kohortowe prowadzone w różnych ośrodkach udarowych. Depresja, która należy do zaburzeń nastroju, jest częsta w kohorcie osób, które przeżyły TIA i wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością na udar niedokrwienny mózgu i zwiększoną śmiertelnością. Metaanalizy częstości występowania depresji sugerują, że u jednej trzeciej osób, które przeżyły TIA, rozwija się depresja, a u jednej czwartej – lęk. U ponad połowy osób, które przeżyły TIA, w pewnym momencie wystąpi depresja. Te sumaryczne dane są ważne i silnie sugerują wysoką stabilną częstość występowania zaburzeń nastroju poTIA, ale metaanalizy są ograniczone przez wszystkie zastrzeżenia, które towarzyszą danym zebranym z różnych badań i populacji. Powyższe dane stanowią motywację do podjęcia badań nad refukcją depresji u pacjentów z TIA. Obiecującą metodą jest przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS). W ciągu ostatnich dziesięciu lat 4 w kilku badaniach zastosowano DCS u pacjentów z dużymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD). Prowadzone są również badania nad efektywnością tGCS w przypadku zaburzeń depresyjnych o mniejszym nasileniu. Badania te dotyczą również zaburzeń depresyjnych, jakie pojawiają się u pacjentów z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu, u których rozwinęły się te zaburzenia. Należą tu również badania prowadzone u osób, które przeżyły TIA i u których w następstwie rozwinęła się depresja bądź zaburzenia depresyjne. Tych badań jest jednak mało i uzyskane wyniki są niejednoznaczne. Dlatego też celem moich badań była ocena efektywności tDCS w redukcji depresji u pacjentów z TIA. W rozdziale pierwszym zaprezentowałam nową definicję przemijającego epizodu niedokrwiennego mózgu TIA. Obecnie powszechnie akceptowana definicja nazywana jest "tkankową", ponieważ opiera się na obrazowaniu mózgu, a nie na czasie trwania objawów. American Heart Association i American Stroke Association (AHA/ASA) definiują obecnie TIA jako krótki epizod dysfunkcji neurologicznej o podłożu naczyniowym, z objawami klinicznymi trwającymi zwykle krócej niż godzinę i bez dowodów ostrego zawału w badaniach obrazowych. Obszar, jak i rozległość uszkodzenia konkretnej struktury mózgu, daje adekwatne objawy kliniczne. Występowanie TIA w lewej półkuli mózgu może dawać przejściowe objawy niedowładu połowiczego prawostronnego z afazją. Jeśli TIA wystąpiło w prawej półkuli, to pojawią się przejściowe objawy niedowładu połowiczego lewostronnego z zaburzeniami pragmatyki społecznej (Pąchalska 2011). Omówiłam też modyfikowalne i niemodyfikowalne czynnikiryzyka TIA orazudaru niedokrwiennego mózgu. Przybliżyłam epidemiologię TIA oraz prewencyjne działania, które mogą zabezpieczyć tych chorych przed dalszymi następstwami TIA, a zwłaszcza przed możliwością wystąpienia dużego niedokrwiennego udaru mózgu cechującego się możliwością zgonu lub bardziej trwałych, długofalowych następstw. Wrozdziale drugim zaprezentowałam definicję i epidemiologię depresji poTIA. Zaprezentowałam możliwości klasyfikacji depresji dzięki powstaniu Międzynarodowego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSN (5) [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5] oraz Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i ProblemówZdrowotnych (ICD-10), [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10]. W tych dokumentach zostały dokładnie opisane objawy depresji. Objawy powinny utrzymywać się u jednostki przez czas minimum dwóch tygodni oraz trwać przezwiększą część dnia i ukazywać znamiona różnicy z wcześniejszym, zdrowym, bezobjawowym funkcjonowaniem. Omówiłam modele pozwalające na badanie depresji ze szczególnym uwzględnieniem modelu poznawczego A. Becka oraz model mikrogenetyczny pozwalający spojrzeć na istotę depresji jako zmianę wzorów połączeń nerwowych, a więc i możliwość modyfikacjitych połączeń dziękinowym metodom neuroterapiize szczególnym uwzględnieniem tDCS, Zaprezentowałam też wieloośrodkowe badania poświęcone strukturalnym i funkcjonalnym zmianom w mózgu u osób z depresją w następstwie TIA. W rozdziale trzecim omówiłam istotę oraz mechanizm działania tDCS. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) jest techniką neuromodulacyjną, która polega na dostarczaniu prądu stałego o niskiej intensywności do obszarów korowych, ułatwiając lub hamując spontaniczną aktywność neuronalną. Na przestrzeni lat, mechanizm działania tDCS okazał się istotny w neuropsychiatrii i rehabilitacji. Jak się okazuje, tDCS wpływa na redukcję objawów depresji u chorych po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. Rozdział czwarty jest poświęcony metodologii badań. Głównym celem moich badań była ocena redukcji objawów depresji po epizodzie przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu u pacjentów poddanych terapii z wykorzystaniem metody przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) w porównaniu z pacjentami poddanymi rehabilitacji ambulatoryjnej metodami standardowymi. Zaprezentowanotu pytania i hipotezy badań. Kolejno omówiono materiał i miejsce badań. Aby określić stan zdrowia pacjentów, zastosowano: analizę dokumentacji, wywiad kliniczny, Kwestionariusz Stanu Zdrowia, testy badań przesiewowych stanowiących podstawę opracowania czynników włączających i wykluczających z badań: Krótka Skala Oceny Umysłu [Mini-Mental State Examination – MMSE], Bostoński Test Nazywania w wersji polskiej (Boston Naming Test -Polish Version, BNT-PL (Pąchalska 1999), Szpitalna Skala Lęku i Depresji (Hospital Anxiety and DepressionScale, HAD Scale), (Zigmond, Snaith 1983) w polskiej adaptacji Majkowicza (2000) oraz test badań właściwych, czyli Skalę Depresji Becka (Beck Depression Inventory). Zaprezentowano tu również procedurę badań i terapii: w grupie eksperymentalnej A była prowadzona terapia z wykorzystaniem tDCS, odbywała się ona 2 razy w tygodniu, trwała 15 minut oraz rozłożona była na 20 sesji. Natomiast w grupie kontrolnej B była stosowana psychoterapia indywidualna -sesje terapeutyczne prowadzono 2 razy w tygodniu, łącznie 20 sesji terapeutycznych, w wariancie czasowym 15 minut. Każdy pacjent był badany dwukrotnie: przed rozpoczęciem terapii oraz po jej zakończeniu. Rozdział piąty prezentuje analizę wynikówbadań. Stwierdzono, że tDCS wpłynęła na obniżenie nasilenia depresji w sposób istotny w porównaniu z psychoterapią indywidualną. Poszukując dokładnych różnic i zmian w nasileniu depresji w grupach terapeutycznych dla kolejnych pomiarów wykorzystano dwuczynnikową analizę wariacji w schemacie mieszanym dla czynnika międzygrupowego: rodzaj terapii i czynnika wewnątrzgrupowego. Stwierdzono, że płeć ma istotne znaczenie w uzyskaniu wyników: kobiety w porównaniu z mężczyznami osiągają większą redukcję depresji w grupie A. Tak samo kobiety w porównaniu z mężczyznami osiągają większą redukcję depresji w grupie B. Siły efektu dla płci są podobne w grupie tDCS oraz psychoterapii indywidualnej. Stwierdzono również, że wiek nie ma wpływu na uzyskane wyniki leczenia zarówno w grupie A, jak i w grupie B. Wyniki potwierdzają główny cel badania iż tDCS wpływa na redukcje objawów depresji u pacjentów po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu wstopniu wyższym niż psychoterapia indywidualna. Rozdział szósty jest poświęcony podsumowaniu i dyskusji wyników badań. Zaprezentowano tu weryfikację hipotez oraz interpretację uzyskanych wyników badań w oparciu o dane uzyskane w światowej literaturze. Zwrócono uwagę m. in. na niewystarczająco długi czas trwania psychoterapii indywidualnej, który był prowadzony przez okres 8 tygodni, raz w tygodniu po 30 minut (w zaleceniach światowych czas ten powinien trwać do pół roku, zaś sesje terapeutyczne powinny być prowadzone 5 razy w tygodniu); poprzednie badania wykazały, że psychoterapia indywidualna może łagodzić objawy depresji, jeżeli jest stosowana wystarczająco długo. Dzieje się tak dlatego, że w początkowym okresie tej terapii (do około 4 tygodni) może wystąpić wzmocnienie objawów depresji związane z częstym omawianiem samopoczucia pacjenta. Omówiono również zmęczenie formą terapii i wykonywania testów. Dzieje się tak dlatego, że pacjenci z TIA i depresją są przemęczeni różnymi formami zabiegów terapeutycznych, które wiążą się z wypełnianiem testów oraz z koniecznością rozmowy z terapeutą, na co wskazywali też inni autorzy. Czynnik ten może mieć istotne 6 znaczenie zwłaszcza u tych pacjentów, którzy cechują się adynamią i brakiem energii do wykonywania różnych czynności życia codziennego. Dlatego też dodatkowe obciążenie rozmową z terapeutą jest traktowane przez mózg jako swoista „kara” dla i tak już bardzo zmęczonego pacjenta, co może stymulować w mózgu układ kary. Kolejno przedyskutowano atrakcyjność terapii DCS. Wiąże się to z traktowaniem przez pacjentów tej nowej formy terapii jakociekawa i efektywna, a więc mózg traktuje ją jako nagrodę, co stymuluje układ nagrody Taką interpretację proponują też inni autorzy, którzy podkreślają, że stymulacja układu nagrody: w badaniach neuroobrazowych prowadzonych z udziałem osób, które brały udział w przezczaszkowej stymulacji stałym prądem elektrycznym (tDCS). Pracę kończą wnioski z badań, dobrane do potrzeb pracy piśmiennictwo krajowe i światowe oraz aneks zawierający główne metody badań. Rozdział 1. Przemijający epizod niedokrwienny mózgu Przemijającym epizodem niedokrwiennym (transient ischemic attack, TIA) nazywamy przemijającą dysfunkcję neurologiczną spowodowaną zaburzeniami krążenia mózgowego. TIA trwa krótko, zaś jego objawy wygasają po upływie 24 godzin (Mazur i in. 2004). TIA ma charakter ogniskowy, zaburza jednak pracę układu nerwowego (Kozubski i in. 2014). Zaprezentowana tu definicja TIA jest oparta na czasie trwania objawów neurologicznych. 1.1. Nowa definicja przemijającego epizodu niedokrwiennego mózgu Obecnie powszechnie akceptowana definicja nazywana jest "tkankową", ponieważ opiera się na obrazowaniu mózgu, a nie na czasie trwania objawów. American Heart Association i American Stroke Association (AHA/ASA) definiują obecnie TIA jako krótki epizod dysfunkcji neurologicznej o podłożu naczyniowym, z objawami klinicznymi trwającymi zwykle krócej niż godzinę i bez dowodów ostrego zawału w badaniach obrazowych [Abd-Allah, Tawfik, Shamloul i wsp. 2016]. Obszar, jak i rozległość uszkodzenia konkretnej struktury mózgu, daje adekwatne objawy kliniczne. Występowanie TIA w lewej półkulimózgu może dawać przejściowe objawy niedowładu połowiczego prawostronnego z afazją. Jeśli TIA wystąpiło w prawej półkuli, to pojawią się przejściowe objawy niedowładu połowiczego lewostronnego z zaburzeniami pragmatyki społecznej (Pąchalska 2011). 1.2. Diagnoza TIA Dopostawienia diagnozy najbardziej istotny okazuje się wywiad, gdyż pacjenci często konsultują się z lekarzem po wygaśnięciu objawów neurologicznych. Główne objawy kliniczne TIA ilustruje ryc. 1.1. Należą tu: . silny ból głowy, . asymetria twarzy, . osłabienie kończyn pojednej stronie, . zaburzenia mowy, . zaburzenia pola widzenia (np. podwójne widzenie), . zaburzenia równowagi. 8 Oprócz tych zaburzeń mogą pojawić się również inne objawy. Należą do nich zawroty głowy, dysartria, osłabienie mięśni żuchwy, twarzy lub języka i trudności w połykaniu (dysfagia), niezborność ruchów (ataksja), zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu i kału. Obserwuje się również zaniedbanie połowicze (por. Gattellari, Goumas, Garden i wsp. 2012). W najnowszych pracach neurologicznych (por. Kozubski i in. 2014; Solomon, Amarenco2020) podkreśla się, że TIA z definicji musi dawać objawy, z kolei udar mózgu może być: • objawowy, duży udar niedokrwienny mózgu -wbadaniach obrazowych obecny jest trwały zawał i są natychmiastowe, zauważalne objawy; • niemy udar niedokrwienny mózgu –w badaniach obrazowych obecny jest trwały zawał, ale nie ma natychmiastowych, zauważalnych objawów. Zwraca się również uwagę na fakt, że niemy udar niedokrwienny mózgu częstowystępuje przed lub poTIA lub po dużym udarze niedokrwiennym mózgu [Coutts, Hill, Simon i wsp. 2005]. Pacjenci z niewielkim udarem niedokrwiennym mózgu iTIA należą dogrupy ryzyka dużego udaru niedokrwiennego mózgu. W przebiegu TIA utrudnione jest normalne funkcjonowanie neuronów (Deb, Sharma, Hassan 2010). Ostatecznie prowadzi to do martwicy neuronów w wyniku okluzji naczynia. Tkanka mózgowa jest niezwykle wrażliwa na te zmiany, a „okno terapeutyczne”, które jest potrzebne, aby zapobiec przekształceniu się odwracalnego niedokrwienia w nieodwracalny zawał, jest wąskie, stąd wyrażenie „czas to mózg” (Kanekar, Zacharia, Roller 2012). Z terapeutycznego punktu widzenia czas, który zapewnia „okno terapeutyczne”, pozwala na całkowite odwrócenie objawów neurologicznych za pomocą właściwych metod interwencyjnych: inwazyjnych lub nieinwazyjnych (Trystuła 2017). 1.3. Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego mózgu. TIA i udar niedokrwienny mózgu mają wspólną przyczynę. Obydwa zespoły chorobowe są wynikiem zakłócenia przepływu krwi do ośrodkowego układu nerwowego. W udarze niedokrwiennym objawy utrzymują się na ogół dłużej niż siedem dni [Kozubski i in. 2014]. W literaturze przedmiotu wymienia się modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego mózgu, które prezentuje ilustruje Tabela 1.1. Tabela 1.1. Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego mózgu. Czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego mózgu Niemodyfikowalne Modyfikowalne • wiek: ryzyko zwiększa się 2-krotnie co10 lat, od 55. roku życia • nadciśnienie tętnicze • płeć: mężczyźni mają częściej udary mózgu niż kobiety • choroby serca (migotanie przedsionków) • predyspozycje rodzinne i genetyczne (TIA lub udar niedokrwienny mózgu w rodzinie w wywiadzie) • zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, dna moczanowa • genetycznie uwarunkowane zespoły predysponujące do stanów zakrzepowych • zakażenia (np. cytomegalowirusem, koronawirusem SARS-CoV-2) • przebyty przejściowy TIA • przebycie NeuroCOVID-19 • przebyty udar niedokrwienny mózgu • choroby naczyń (zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, dysplazja włóknisto-mięśniowa) • Używki (palenie papierosów, nadużywanie alkoholu i narkotyków np. amfetaminy, kokainy) • otyłość, małoaktywny tryb życia • zespół bezdechu sennego • zaburzenia krzepnięcia, w tym polekowe, hiperfibrynogenemia • niedoczynność tarczycy • przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej • ciąża Źródło: Trystuła (2017), zmodyfikowane 10 Tkanka mózgowa funkcjonuje dobrze, dopóki jest zaopatrywana przez krew w tlen, glukozę i inne produkty odżywcze przez układ sercowo-naczyniowy. Do mózgu doprowadzana jest krew przez 4 zasadnicze naczynia. Należą tu: . tętnica szyjna prawa i lewa – przebiegające wzdłuż gardła; . tętnice kręgowe – od przodu i tyłu połączone tętnicami komunikującymi. Centralnym elementem tego układu jest serce, które pracuje jak pompa zapewniająca przepływ krwi w układzie naczyń krwionośnych. Serce składa się z 2 przedsionków i 2 komór. Zdrowe serce pracuje miarowo i w sposób uporządkowany: przedsionki i komory kurczą się regularnie. Dzięki temu krew przemieszcza się bez zakłóceń. Niekiedy dochodzi do zakłócenia prawidłowej pracy serca. Jednym z najczęstszych zakłóceń jest migotanie przedsionków, czyli jeden z rodzajów zaburzeń rytmu serca, który 5-krotnie zwiększa ryzyko zachorowania na TIA oraz udar niedokrwienny mózgu (Trystuła 2017). Kozubski (2014) porządkuje patologie prowadzące doTIA i udaru mózgu w kolejności częstości ich występowania. Należą tu: 1. Stan serca zwany migotaniem przedsionków: słaba koordynacja skurczu sprawia, że przedsionki nie pracują już w uporządkowany sposób i wpadają w chaotyczne, nierówne drgania. Sprzyja to zaburzeniu uporządkowanego przepływu krwi. Krwinki sklejają się, wskutek czego powstaje zakrzep zwany też skrzepliną w uszku przedsionka. Skrzeplina ta może uwolnić się, ulec przemieszczeniu i dostać się dotętnicy mózgowej unaczyniającej mózg [Solomon, Amarenco 2020]. Może więc zatkać tę tętnicę, co prowadzi do niedokrwienia obszaru mózgu przez nią zaopatrywanego (por. ryc. 1.3). Bez możliwości wyrównawczego napływu krwi innymi naczyniami obszar mózgu, który był unaczyniany przez zamkniętą tętnicę, może obumierać, będąc pozbawiony substancji życiodajnych. To jest właśnie TIA lub niedokrwienny udar mózgu (por. Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). W TIA, inaczej niż w udarze mózgu, przepływ krwi może zostać przywrócony, co prowadzi do ustąpienia objawów neurologicznych. 2. Zator blaszki miażdżycowej w dużym naczyniu mózgu lub blaszka miażdżycowa zlokalizowana w tętnicy szyjnej wspólnej, zwykle przy rozwidleniu między szyjką wewnętrzną i zewnętrzną, która może zatorować przepływ do naczyń mózgowych (por. ryc. 1.4), podobnie jak skrzep w poprzednim przykładzie [Trystuła 2017]. Część blaszki może ulec przemieszczeniu i doprowadzić do patologii zatorowej w naczyniach mózgowych. 3. choroba małych naczyń, która tworzy niedrożność bezpośrednio w naczyniach mózgowych, w przeciwieństwie do wcześniej wspomnianego zatoru odległego.Wostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na fakt, że TIA oraz niedokrwienne udary mózgu i udary oniejasnej etiologii występują u osób młodych. Jedną z możliwych przyczyn jest choroba małych naczyń (SVD – small 12 vessel disease). To przewlekłe i postępujące schorzenie dotyczy drobnych, przeszywających naczyń krwionośnych mózgu, tzn. małych tętnic, tętniczek, naczyń włosowatych i małych żył zaopatrujących istotę białą i głębokie struktury istoty szarej (por. Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). Choroby małych naczyń są związane z mutacjami w genach COL4A1 i COL4A2, NOTCH3, GLA, HTRA1 orazTREX1. Są to rzadkie schorzenia (por. ryc. 1.5) objawiające się charakterystycznymi zespołami neurologicznymi, a także specyficznymi zmianami radiologicznymi oraz widocznymi w badaniach neuropatologicznych (Pantoni 2010; Federico, DiDonato, Bianchi i in. 2012; Wardlaw, Smith, Biessels i in. 2013). Klinicznie fenotypy choroby małych naczyń różnią się w zależności od postaci. w postaciostrej objawiają się udarami lakunarnymi bądź głębokimi krwotokami, a w postaci przewlekłej – napadami migreny z aurą, objawami pozapiramidowymi, otępieniem, depresją czy zaburzeniami chodu (Pantoni 2010). Ich występowaniu mogą towarzyszyć objawy nieneurologiczne (zmiany skórne, oczne, kostne, zaburzenia hormonalne, nefrologiczne i kardiologiczne) (por. Wardlaw, Smith, Biesselsiin. 2013; Wong, Caplan, Kim 2017; Kim, Bang 2017). Mikroangiopatie wrodzone, mimo że są rzadkimi chorobami ośrodkowego układu nerwowego, stanowią coraz częściej rozpoznawaną przyczynę TIA i niedokrwiennego udaru mózgu (Wong, Caplan, Kim 2017). Ich patofizjologia jest jeszcze mało poznana (z wyjątkiem zespołu CADASIL)1. Charakteryzują się typowym fenotypem choroby małych naczyń. Są odpowiedzialne za TIA orazudary niedokrwienne mózgu w młodym wieku (por. French, Seshadri, Destefano i in. 2014). Autorzy ci podkreślają, że obok incydentów 1 CADASIL, mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią (ang. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) – uwarunkowana genetycznie choroba naczyń mózgowych, którą charakteryzują nawracające TIA oraz udary niedokrwienne mózgu, a w konsekwencji wolno postępujące otępienie i zmiany w istocie białej widoczne w badaniu MRI. naczyniowych charakterystyczna jest obecność innych objawów neurologicznych: migreny z aurą, padaczki, zaburzeń psychicznych i zaburzeń poznawczych o wczesnym początku. Wiele z tych chorób współistnieje z uszkodzeniami siatkówki, nerek, skóry i mięśni, natomiast brakuje typowych naczyniowych czynników ryzyka, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów. Niezmiernie ważny jest wywiad rodzinny w kierunku TIA oraz udarów niedokrwiennych o wczesnym początku i otępienia. w rozpoznaniu pomocne jest badanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), ponieważ w niektórych przypadkach zmiany radiologiczne są bardzo charakterystyczne, w większości jednak konieczne jest badanie genetyczne. Inne, rzadsze przyczyny, jak np. rozwarstwienie tętnic mózgu, stany zwiększające krzepliwość krwi, zapalenie naczyń i inne (Kozubski i in. 2014). TIA, podobnie jak udar mózgu, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu lub niepełnosprawności. Rozpoznanie TIA jest ważną wskazówką do rozpoczęcia leczenia, w tym przyjmowania leków i zmiany stylu życia w celu zapobieżenia objawowemu, dużemu udarowi niedokrwiennemu mózgu. Leczenie to powinno stanowić profilaktykę stopniowej apoptozy, do której może dojść poprzez niedotlenienie i niedożywienie neuronów. Zaprzestanie funkcjonowania pewnego obszaru mózgowia prowadzi domartwicy, potocznie zwanej zawałem mózgu (Pąchalska 2011). Podejrzenie TIA powinno być pilnie ocenione w warunkach klinicznych, gdzie dostępne jest badanie obrazowe mózgu (najlepiej obrazowanie dyfuzyjne). Duże znaczenie ma odpowiednia wiedza specjalistyczna. Postępowanie obejmuje wprowadzenie protokołu antyudarowego: zażywanie aspiryny (natychmiast i bezterminowo, z klopidogrelem przezpierwsze 21 dni), ocenę w celu zidentyfikowania przyczyny TIA i pokierowania interwencją terapeutyczną, jeśli to konieczne, oraz kontrolę czynników ryzyka [Solomon, Amarenco 2020]. 14 1.4. Epidemiologia przemijającego epizodu niedokrwiennego Niewiele jest danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania i zapadalności na przemijający atak niedokrwienny (transient ischemic attack -TIA). Dzieje się tak dlatego, że częstość występowania TIA w populacji jest trudna do oszacowania z powodu innych zaburzeń, które przypominają ten zespół chorobowy. Częstość występowania TIA w Stanach Zjednoczonych może wynosić około pół miliona rocznie, a szacunki mówią o około 1,1 na 1000 osób w populacji Stanów Zjednoczonych (Kiran, Panuganti, Prasanna i in. 2021). Szacuje się, że ogólna częstość występowania TIA wśród dorosłych w Stanach Zjednoczonych wynosi około 2%. Liczby te są przybliżone, gdyż wielu chorych nie korzysta z pomocy lekarskiej (por. też Kim, Bang 2017). Uchiyama, Amarenco, Minematsu i in. (2014) stwierdzili, że częstość występowania TIA w Europie wynosiła odpowiednio: 0,52-2,37 i 0,05-1,14 u mężczyzn i kobiet w wieku 55-64 lat, 0,94-3,39 i 0,71-1,47 u osób w wieku 65-74 lat oraz 3,04-7,20 i 2,18-6,06 u osób w wieku 75-84 lat. Odpowiednie częstości występowania są podobne w Stanach Zjednoczonych, a niższe w Japonii. W polskiej literaturze przedmiotu nie ma ścisłych danych epidemiologicznych dotyczących TIA. Już od dawna wiadomo, że TIA jest istotnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu. W pewnym stopniu przełomowe okazały się badania wskazujące, iż ryzyko to jest największe w ciągu pierwszych dni, a znacząco mniejsze po tygodniu od epizodu TIA (Wu, McLaughlin, Lorenzetti i in. 2003; Giles, Rothwell 2007). Jak wskazują dane epidemiologiczne, 1/5 pacjentów z TIA w ciągu następnych trzech miesięcy doświadcza niedokrwiennego udaru mózgu (Sonni i Thaler 2013). Wykazano, że wcześniejszy udar niedokrwienny mózgu w wywiadzie zwiększa częstość występowania TIA. W nielicznych badaniach stwierdzono, że większość osób, u których wystąpił pierwszy udar mózgu, miała wcześniej objawy TIA [Navis, Garcia-Santibanez, Skliut i wsp. 2019]. Częstość występowania TIA i udarów niedokrwiennych mózgu wzrasta wraz z wiekiem (Navis, Garcia-Santibanez, Skliut 2019. Autorzy cistwierdzili, że brak jest dowodówna to, jak wiek wpływa na strategie leczenia oraz na wyniki leczenia. w populacyjnym badaniu kohortowym z lat 1948-2017 szacowana częstość występowania TIA wynosiła 1,19/1000 osób. Ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu było istotnie większe po TIA w porównaniu z parowanymi uczestnikami grupy kontrolnej, którzy nie mieli TIA (skorygowany współczynnik zagrożenia = 4,37), a ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu w ciągu 90 dni poTIA było istotnie mniejsze w ostatnich latach, czyli 2000-2017 w porównaniu z wcześniejszym okresem z lat 1948-1985 (współczynnik zagrożenia, 0,32). Częstość występowania TIA wzrastała bardzo wyraźnie wraz z wiekiem, niezależnie od rasy i płci. Dane dotyczące czynnikówryzyka wystąpienia TIA z wyłączeniem udaru niedokrwiennegosą jednak bardzo ograniczone (Kozubski i in. 2014). Narodowe Towarzystwo Udarów Mózgu w USA (National Stroke Association) ustanowiło w 2006 roku następujące wytyczne dotyczące oceny TIA: (Johnston, Nguyen-Huynh, Schwarz i in. 2006). Wytyczne te ilustruje Tabela 1.2. Tabela 1.2 Wytyczne dotyczące oceny TIA. Akronim Oznaczenie CBC pełna morfologia krwi CEA endarterektomia tętnicy szyjnej TCD przezczaszkowy Doppler TEE echokardiogram przezprzełykowy TTE echokardiogram przezklatkowy W przewidywaniu późniejszego ryzyka wystąpienia TIA lub udaru niedokrwiennego mózgu bardzo ważna jest tzw. punktacja ABCD2 (Cutting, Regan, Lee i in. 2016). Punktacja ABCD2 została opracowana w celu zapewnienia bardziej solidnego standardu przewidywania. Na wynik ABCD2 składają się czynnikitakie jak wiek, ciśnienie krwi, objawy kliniczne, czas trwania choroby, cukrzyca oraz 2-dniowe ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennegomózgu. • Wiek: powyżej 60 lat (1 punkt). • Ciśnienie krwi większe lub równe 140/90 mmHg przy pierwszej ocenie (1 punkt). • Objawy kliniczne: ogniskowe osłabienie z następstwami neurologicznymi (2 punkty) lub zaburzenia mowy bez osłabienia (1 punkt). • Czas trwania TIA dłuższy niż 60 min (2 punkty) lub od 10 min do59 min (1 punkt). • Cukrzyca (1 punkt) 2-dniowe ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu wynosiło 0% dla punktacji 0 lub 1, 1,3% dla 2 lub3, 4,1%dla 4 lub5 i 8,1% dla 6lub7. Zaprezentowana powyżej skala ABCD2 została opracowana w celu przewidywania indywidualnego ryzyka i selekcji pacjentów przy pierwszej prezentacji. W prognozie TIA surowy wskaźnik ryzyka udaru (%) dla populacjiogólnej wynosił 1,7, 4,8, 6,6, 8,5 i 11,4 w ciągu 2 dni, 1 tygodnia, 1 miesiąca, 3 i 6 miesięcy, natomiast dla pacjentów hospitalizowanych wynosił odpowiednio 13,7 i 12,4 w ciągu 1 i 3 miesięcy. Istnieją bardzo ograniczone dowody na związek między wywiadem rodzinnym w kierunku udaru mózgu, a częstością występowania udaru po TIA, co wykazało, że wywiad rodzinny w kierunku udaru mózgu nie przewiduje ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennegopo TIA. Istnieją również ograniczone dowody na sezonową zmienność częstości występowania TIA. Ta jednostka chorobowa najczęściej występuje jesienią lub wiosną, rzadziej zimą lub latem, a także najczęściej w poniedziałki. Wydaje się, że nie ma zgody co do sezonowych różnic w częstości występowania TIA (Sonni, Thaler 2013). Większość ośrodków zajmujących się leczeniem udaru mózgu przyjmuje pacjentów z TIA doszpitala w celu przyspieszonego leczenia i obserwacji, jeśli punktacja wynosi4 lub 5 pkt lub więcej. w przypadku 16 pacjentów z niższą punktacją nadal uzasadniona jest szybka ocena i leczenie. Udowodniono, że takie przyspieszone podejście poprawia wynikileczenia i zapobiega wystąpieniu niedokrwiennego udaru mózgu [Cutting, Regan, Lee i in. 2016]. 1.5. Obniżenie zapadalności Pytania o istotę TIA, jak i możliwości obniżenia zapadalności przyczyniają się dolicznych badań skupiających się prewencji (Błaszczyk i in. 2008: Trystuła 2017). Mianem prewencji w tym przypadku nazywa się różnegorodzaju działania i środkimające na celu zminimalizowanie wystąpienia prawdopodobnych patologii w działaniu somatycznym i psychicznym oraz zmniejszania skutków patologii spowodowanych w mózgowiu (Trystuła i Pąchalska 2019; Trystuła, Tomaszewski i Pąchalska 2019). Prewencja dzielona jest na: . pierwotną,skupioną na podejmowaniu działań, których celem jest ograniczenie pojawienia się zaburzeń, wczesne zapobieganie konkretnym zaburzeniom. . wtórną, polegającą na zapobieganiu rozprzestrzeniania się już istniejących patologii (mowa o wczesnych objawach). . właściwą, trzeciego stopnia, podczas wystąpienia fazy ostrej TIA, skupioną na przeciwdziałaniu następstwom tej jednostki chorobowej oraz zminimalizowania nawrotów patologii (Trystuła 2017). Obowiązujące w Polsce zalecenia POLKARD (Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego) zalecają traktowanie TIA jako ostrego stanu zaburzeń krążenia mózgowego, który wymagają takiego samego postępowania, jakie stosuje się w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu (Kozubski i in. 2014: Uchiyama, Amarenco, Minematsu i in. 2014). Należy tu również terapia: 1. tzw. metodami nieinterwencyjnymi, polegająca na redukowaniu nadciśnienia tętniczego, usuwaniu zaburzeń gospodarki lipidowej, zakłóceń związanych z metabolizmem glukozy, leczeniem cukrzycy. Należy tu zmiana stylu życia, w tym właściwa aktywność fizyczna, zbilansowana dieta, rezygnacja ze spożywania alkoholu oraz palenia papierosów (Kozubski i in. 2014). Należą też różnego rodzaju terapie zapobiegające zaburzeniom psychicznym, w tym redukcja depresji poprzez stosowanie neuroterapii (neurofeedback, tDCS) (por. Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). 2. tzw. metodami interwencyjnymi, polegająca na rewaskularyzacji krytycznie zwężonych tętnic szyjnych prowadzonej operacyjnie, tzw. endarterektomii (carotidendarterectomy, CEA) albo stentowania (carotidstenting, CAS). Te metody są proponowane, jeżeli przyczynę TIA stanowiło krytyczne zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej związane z rozrostem blaszki miażdżycowej (por. Trystuła 2017; 2018). W Polsce częściej wykorzystuje się metodę operacyjnej rewaskularyzacji krytycznie zwężonych tętnic szyjnych (Carotid endarterectomy, CEA). Polega ona na usunięciu blaszki miażdżycowej z tętnicy szyjnej wewnętrznej i uzyskanie przepływu krwi domózgu. Może być wykonywana jako: (1) endarterektomia klasyczna, (2) endarterektomia przez wynicowanie (ewersyjna). Metoda ta jest prowadzona w ostatnich latach z przeciwzatorową neuroprotekcją podczas zabiegów chirurgicznych (shunt) (por.Rothwell, Eliasziw Gutnikow i in. 2004; Trystuła 2017). Wnowszej literaturze przedmiotu porównuje się efektywność różnych metod leczenia następstw i profilaktyki wtórnego epizodu niedokrwiennego mózgu. Prowadzi się zatem badania nad jakością życia uwarunkowaną stanem zdrowia (Health-relatedquality of life, HRQOL)2. Pacjenci z TIA w następstwie operacji uzyskują lepszą jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia (HRQOL), która polega między innymi na tym, że mają większe szanse na niewystępowanie niedokrwiennego udaru po TIA (por. Trystuła 2017). Wiąże się to również ze zmniejszeniem lęku i redukcją stanów depresyjnych, przez co poprawia się ich jakość życia związana ze stanem zdrowia (HRQoL) (por. Trystuła 2018). Postrzeganie przez pacjentów jakościżycia związanej ze stanem zdrowia (HRQoL) mierzonej za pomocą domen SF-36 jest prawie identyczne w grupie CEA (w której wykorzystano metodę operacyjną), jak i CAS (w której wykorzystano stentowanie), z wyjątkiem niewielkiej, ale istotnej poprawy ogólnego stanu zdrowia w grupie CEA poroku obserwacji (Trystuła 2018). Sumując ten rozdział warto stwierdzić, że w rzeczywistości, lewa i prawa tętnica szyjna wraz z tętnicami kręgowymi systematycznie zaopatrują w krew mózg i inne narządy twarzoczaszki. Ponieważ morfologia leczonych i nieleczonych tętnic szyjnych tej samej osoby nie musi być podobna, porównanie ich hemodynamiki może przyczynić się do poprawy naszego zrozumienia transportu krwi domózgu. Cowięcej, może to pomóc w ocenie wyników po endarterektomii, nie tylko poprzez porównanie z warunkami przedoperacyjnego zwężenia, ale również z jego nieleczonym odpowiednikiem i zbadanie równowagi transportu krwi między nimi (por. Trystuła 2017). 2Jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia (HRQOL) to postrzegany przez jednostkę lub grupę stan zdrowia fizycznego i psychicznego na przestrzeni czasu. Przydatne są ogólne informacje na temat jakości życia związanej ze zdrowiem, takie jak kontrola HRQOL i jej rola w praktyce zdrowia publicznego (por. Trystuła 2017, Trystuła i Pąchalska 2019). 18 donich dostępu (po prawej stronie) oraz kolejne etapy tego zabiegu (nacięcie, usunięcie blaszki miażdżycowej, zszycie naczynia). Na przekrojach uwidoczniono naczynie z blaszką miażdżycową przed zabiegiem oraz przywrócony normalny przepływ krwi po zabiegu. Źródło: Trystuła M. (2017), za zgodą Wydawnictwa Impuls Mierniki jakości życia związanej ze stanem zdrowia (HRQoL), ze szczególnym uwzględnieniem depresji, która jest szczególnie niebezpieczna dla rozwoju schorzeń naczyniowych są przydatne w przyszłych badaniach klinicznych w celu porównania skuteczności rewaskularyzacji tętnic szyjnych daną metodą operacyjną, ale również w celu oceny komfortu psychicznego pacjentów, którzy przebyli TIA oraz następstw (Trystuła i Pąchalska 2019; Trystuła, Tomaszewski, Pąchalska 2019). Te badania są ważne, gdyż chorzy z przemijającym atakiem niedokrwiennym (TIA) są na ogół niestabilni klinicznie, z obawą przed wystąpieniem upośledzającego życie udaru niedokrwiennego mózgu. Identyfikacja osób onajwyższym i najniższym ryzyku wystąpienia udaru w pierwszych dniach i tygodniach po TIA pozwoliłaby na właściwe wykorzystanie wartościowych strategii szczególnie prewencjiwtórnej i trzeciegostopnia [Abd-Allah, Tawfik, Shamloul i wsp. 2016]. Należy tu również redukcja lęku (Wilczek-Rużyczka i in. 2021) oraz – co jest ważne dla celów tej pracy – redukcja stanów depresji kulminującej się w uczuciach beznadziejności, ospałości, rezygnacji i rozpaczy (Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). Depresja, która jest powszechnym zjawiskiem po TIA, jest niezwykle niekorzystna dla jakości życia związanej ze stanem zdrowia pacjenta: na ogół niszczy więzi emocjonalne (w tym komunikacyjne) oraz społeczne pacjenta, jest wyjątkowo uciążliwa dla samego pacjenta i nasila jego poczucie bezradności, która przeczy wszelkiemu wyzdrowieniu, nie ustępuje łatwo nawet pomimo intensywnej rehabilitacji, wywiera znaczący wpływ na funkcjonowanie pacjenta w życiu indywidualnym i społecznym. 20 Rozdział 2. Depresja po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu (TIA) 2.1. Informacje wstępne Depresja przedstawiana jest jako jedna z głównych przyczyn niepełnosprawności i dysfunkcji na świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO2018) zaliczana jest do najpowszechniej występujących chorób. Według prognoz organizacji zaburzenie to wkrótce będzie na drugim miejscu pod względem powszechności chorób, a do2030 roku osiągnie pierwsze miejsce. Według danych WHOna depresję na całym świecie choruje około 350 mln ludzi. w Polsce na depresję cierpi mniej więcej 1,5 mln osób. Okazuje się, że jest to od 3 do 4% wszystkich zaburzeń psychicznych. Szacowany wiek diagnozy przypada na 20-40 rok życia. Zdaniem Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization -WHO) w 2015 roku depresja pojawiła się u 322 milionów osób na całym świecie, czyli jest najczęściej pojawiającym się zaburzeniem psychicznym (Kiejna, Piotrowski, Adamowski i wsp. 2015). Na podstawie przeprowadzonych badań epidemiologii zaburzeń psychicznych (Epidemiology of Mental Disorders, ESEMeD) w sześciu krajach Europy, pokazały, że depresja znajduje się w czołówce wszystkich zaburzeń psychicznych (12,8%). Koszty ekonomiczne w Polsce związane z leczeniem depresji znajdują się w przedziale 1-2,6 mld złotych (badania IZWOZ, 2014). Koszty w całej Europie wahają się w granicach 170 mld euro (dane WHO, 2014). w przebiegu 2 lat sprzedaż leków antydepresyjnych podniosła się o 2 miliony. W Polsce w 2017 roku została przeznaczona suma 346,2 mln złotych na leki antydepresyjne (badania IQVIA3). 2.2. Epidemiologia depresji po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu (TIA) Depresja po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu (TIA) jest zjawiskiem powszechnym i nie leczona może nasilać się w ciągu życia (Rao, Jackson, Howard i in 2001; Hickie, Simons, Naismithiin 2003; Hackett, Yapa, Parag i in. 2005; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011). Broomfied, Quinn, Abdul-Rahim i in. (2014) w badaniach kohortowych prowadzonych w kilku ośrodkach udarowych stwierdzili, że depresja, która należy dozaburzeń nastroju jest częsta w kohorcie osób, które przeżyły TIA i wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością na udar niedokrwienny mózgu i zwiększoną śmiertelnością. Metaanalizy częstości występowania depresji sugerują, że u jednej trzeciej osób, które przeżyły TIA, rozwija się depresja, a u jednej czwartej – lęk [Hackett, Yapa, Parag i in. 2005; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. U ponad połowy osób, które przeżyły TIA, w pewnym momencie wystąpi depresja [Rao, Jackson, Howard i in 2001; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. Te sumaryczne dane są ważne i silnie sugerują wysoką stabilną częstość występowania zaburzeń nastroju po TIA, ale metaanalizy są ograniczone przez wszystkie zastrzeżenia, które 3Instytut Nauk o Danych Człowieka IQVIA (IQVIA Institute for Human Data Science), rok 2017. towarzyszą danym zebranym z różnych badań i populacji. Częstość występowania depresji po TIA jest analizowana w wielu badaniach kohortowych (por. Broomfield, Quinn, Abdul-Rahim i in. 2014). Występowania depresji po TIA nie jest przedmiotem częstych analiz, zwłaszcza w badaniach kohortowych (por. Broomfield, Quinn, Abdul-Rahim i in. 2014). Metaanalizy częstości występowania depresji sugerują, że u jednej trzeciej osób, które przeżyły TIA, rozwija się depresja, a u jednej czwartej – lęk [Hackett , Yapa, Parag i in. 2005; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. U ponad połowy osób, które przeżyły TIA, w pewnym momencie wystąpi depresja [Rao, Jackson, Howard i in 2001; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. Te sumaryczne dane są ważne i silnie sugerują wysoką stabilną częstość występowania zaburzeń nastroju po TIA, ale metaanalizy są ograniczone przezwszystkie zastrzeżenia, które towarzyszą danym zebranym z różnych badań i populacji. Broomfield, Quinn, Abdul-Rahim i in. (2014) sugerują, że konieczne jest lepsze zrozumienie czynników ryzyka depresji po udarze i TIA, co może pomóc w badaniach naukowych i interwencjach docelowych, w tym prowadzonych działaniach terapeutycznych, z włączeniem neuroterapii. 2.3. Istota depresji Depresja nazywana jest też epizodem depresyjnym bądź zaburzeniem depresyjnym nawracającym. Warto dodać, że w jej skład wchodzą liczne, zróżnicowane zaburzenia kliniczne. Jest jedną z najczęstszych poważnych chorób, które w sposób negatywny wpływają na nastrój, samopoczucie, myślenie, jak i codzienne funkcjonowanie. Depresja powoduje uczucie smutku i/lub utratę zainteresowania czynnościami, które kiedyś sprawiały przyjemność. Może to prowadzić do różnych problemów emocjonalnych i somatycznych oraz może niekorzystnie wpływać na zdolność do codziennego funkcjonowania, np. w pracy i domu. Skupiając się na tradycyjnej typologii depresji, za jej przyczynę określa się czynniki endogenne (takie, które nie posiadają konkretnej przyczyny zewnętrznej, mogą być również powiązane z warunkami genetycznymi) oraz czynniki egzogenne (reaktywne), które łączą się z okolicznościami sytuacyjnymi, psychospołecznymi bądź poprzedzającymi reakcjami na stresory. Z wielu źródeł wynika, iż jest to taka sama depresja ocharakterze jednobiegunowym, natomiast podział na depresję o czynnikach endogennych i egzogennych jest uwarunkowany nasileniem różnorodnych objawów, które mogą się formować od łagodnych po ciężkie stany. Charakter objawów ilustruje Tabela 2.1. 22 Tabela 2.1. Charakter objawów. Cecha Objaw Nastrój Smutek albo uczucie obniżonego nastroju Zainteresowania Zmniejszenie lub całkowita utrata zainteresowania czynnościami, które kiedyś sprawiały przyjemność Waga Utrata masy ciała lub zwiększenie masy ciała, niekoniecznie związane z codzienną dietą Sen Hipersomnia i insomnia Energia Stan chronicznego zmęczenia, spadek energii Aktywność ruchowa Bezcelowa aktywność fizyczna, nadruchliwość lub znaczące spowolnienie ruchów Poczucie własnej wartości Zaniżone poczucie własnej wartości, brak pewności siebie Uwaga i planowanie działania Problemy z selektywnością uwagi, koncentracją, brak planowania i trudności w podjęciu decyzji Stan psychiczny Myśli samobójcze, przemyślenia egzystencjalne, myśli o śmierci Według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, objawy muszą trwać minimum dwa tygodnie i muszą odzwierciedlać zmianę poprzedniego poziomu funkcjonowania, do rozpoznania depresji. Przed postawieniem diagnozy niezbędne jest przeprowadzenie szeregu badań wykluczających różnorodne problemy zdrowotne, jak np. problemy z tarczycą, niedobór witamin, guz mózgu. Typową cechą osoby z depresją jest obniżony odbiór siebie. Wiąże się on zarówno z aspektem emocjonalnym, jak i poznawczym. w tym drugim przypadku dominują pesymistyczne oczekiwania, przekonania oraz intruzywne myśli. Należą tu takie charakterystyki jak: autokrytyka, poczucie winy, brak wiary, przygnębienie, smutek. Wielu autorów podkreśla, że u osób z depresją, zwłaszcza po udarach mózgu, w tym TIA, dochodzi do tego, że Ja idealne i Ja realne często są sprzeczne ze sobą. Erikson (1977), porównując wszystkie przedstawione charakterystyki osobowości i obraz własnego Ja, rozważa stosunek Ja realnego do Ja idealnego. Podkreśla, że właściwie funkcjonujące mózgowie umożliwia dobieranie odpowiednich „masek”, czyli alternatywnych sposobów przedstawiania się, które odpowiadają wymaganiom otoczenia w danej chwili. Fakt ten, zdaniem Eriksona, sprawia, iż rozwija się rozszczepienie między przeżyciem wewnętrznym a jego zewnętrzną ekspresją. Rozszczepienie to w większej lub mniejszej skali jest nieuniknione, gdyż wynika z samego systemu Ja oraz z obrazu świata. Dużo zależy od stopnia świadomości tego faktu; jeżeli zupełnie stracimy panowanie nad rozszczepieniem w swoim życiu, można mówić – zdaniem tego autora –o schizofrenii (stgr. .......,schizein, ‘rozszczepić’ i...., ....-,phren,phren-, ‘umysł’). Higgins, Klein, Straumanet al. (1987) zwracali uwagę na fakt, że u podstaw wszelkich zaburzeń emocjonalnych leży niespójność pomiędzy Ja realnym, Ja idealnym oraz Ja powinnościowym. Według tych autorów brazy samego siebie można klasyfikować równocześnie na osi własny.cudzy, gdyż czym innym jest obraz Ja realnego, idealnego lub powinnościowego, który posiadamy my sami, a czym innym naszobraz w ujęciu innych osób. Pąchalska, Kaczmarek i Bednarek (2020) stwierdzają, że na niespójność własnegoobrazu Ja realnego z obrazem Ja idealnego prowadzi dosmutku i depresji, natomiast niespójność naszego Ja idealnego z cudzym obrazem naszegoJa, czyli Ja realnego – do poczucia wstydu. Autorzy ci wskazują tu na istotny element pojęcia osobowości, jakim jest aspekt relacyjny, czyli społeczny. Wspomniana powyżej zmienność osobowości była powodem bardzo wnikliwych, wieloletnich dyskusji i badań uczonych na całym świecie. Wiedzę z tych dyskusji i badań wykorzystano częściowo w opisywaniu struktury osobowości w modelu diagnostycznym chorób psychicznych w DSM-5. Zaproponowano tu cztery składniki funkcjonowania osobowości, które można powiązać z systemem Ja (por. ryc. 2.1). Należą tu: 1. Tożsamość (w rozumieniu własnego Ja) – czyli doświadczanie siebie jako osoby odrębnej, z jasno określonymi granicami pomiędzy sobą (Ja) i innymi osobami; stabilna i prawidłowa samoocena; umiejętność regulowania i szeroki zakres doświadczenia emocjonalnego (odczuwanie i ekspresja). 2. Samoregulacja – umiejętność stawiania i realizowania spójnych i sensownych krótkoterminowych i życiowych celów; działanie zgodnie z konstruktywnymi i prospołecznymi wewnętrznym standardami zachowań; zdolność do autorefleksji. 3. Empatia – rozumienie i docenienie przeżyć i motywacji innych osób; tolerancja dla różnych poglądów; rozumienie skutków własnego zachowania wobec innych; 4. Intymność – głębokość i trwałość więzi z innymi osobami; chęć i zdolność do bliskości; wzajemność w odnoszeniu się do innych ludzi przejawiająca się w zachowaniu. 24 Osobowość człowieka bowiem ujawnia się, gdy konkretne zachowania i umiejętności komunikacyjne tworzą jego obraz w oczach innych ludzi. Obraz ten nie kształtuje się w próżni ani de novo dla każdej spotykanej osoby, lecz w określonym kontekście społecznym i według określonych wzorców obowiązujących w danej w kulturze. Dla człowieka z depresją Ja idealne należy do raju utraconego idealizowanej przeszłości, w przypadku osoby twórczej. Ja idealne wciąż podąża ku lepszej przyszłości, a dla człowieka z osobowością ubożejącą, w tym z depresją Ja idealne w ogóle już nie istnieje (por. Obuchowski, 2000). Pąchalska, Kaczmarek i Bednarek (2020) wiążą jednak depresję z systemem Ja w ogóle, które obejmuje zarówno Ja biologiczne, jak i emocjonalne oraz poznawcze. Pogląd ten oparli autorzy na fakcie, że w zaburzeniach depresyjnych współistnieją tzw. objawy somatyczne, czyli zaburzenia regulacj i rytmów snu, przemiany materii, jak i czynności układu autonomicznego, utrata wagi i apetytu, z zaburzeniami menstruacyjnymi, obniżone libido, pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe. Chorzy skarżą się również na nasilanie się objawówwe wczesnych godzinach porannych. Osoba z uporczywym zaburzeniem depresyjnym (wcześniej określanym jakozaburzenie dystymiczne) ma nastrój depresyjny w większośc idni w ciągu conajmniej dwóch lat i przez większość dnia. U dzieci i młodzieży nastrój drażliwy lub przygnębiony musi trwać co najmniej rok. 2.4. Strukturalne i funkcjonalne zmiany w mózgowiu u osób z depresją Zaburzenia depresyjne powodują różnorodne strukturalne i funkcjonalne zmiany w mózgowiu. Zdaniem Kolba i Whishawa (2003)4 osoby cierpiące na zaburzenia depresyjne wykazują zmiany zachodzące w strukturach mózgowia. Należy tu m.in.: • zmniejszeniu oczodołowej kory przedczołowej, • zmniejszeniu objętości płatów czołowych, • zmniejszeniu ulega również hipokamp, zakręt obręczy i ciało migdałowate. Autorzy ci podają również, że zaburzenia depresyjne, jak i stany zapalne, mogą wywołać aktywację układu hormonalnego i immunologicznego za pośrednictwem ośrodkowego układu nerwowego, kierowanego przez dwukierunkową sieć sygnałów. Mogą zatem wpływać na równowagę cytokin (przekaźników) powstających w układzie odpornościowym przez co mogą wiązać się z różnymi chorobami somatycznymi (por. też Kolb i Whishaw 2003). Oś HPA, czyli podwzgórze-przysadka-nadnercza, jest kluczowym modulatorem sygnałów, utrzymuje on pobudliwość przekaźników i pasujących donich receptorów w celu zachowania homeostazy. Poprzez aktywizację tej osi podnosi się stężenie kortyzolu, tak samo jak adrenaliny w surowicy krwi. U zdrowego człowieka, dzięki aktywności pętli sprzężeń zwrotnych, zauważalne jest wyciszenie reakcjina stres. Zjawisko stresu przewlekłego pojawia się w momencie, kiedy dochodzi do przedłużenia reakcjistresowej w czasie, coprowadzidouszkodzenia pętlisprzężeń zwrotnych. Hiperkortyzolemia oraznieprzerwana aktywacja autonomicznegoukładu nerwowegodziałają negatywnie na funkcjonowanie organizmu jednostki. Stres 4Kolb B., Whishaw I. (2003), Fundamentals of human neuropsychology, 5th ed.,Worth Publishers, New York. przewlekły jestpowiązany wprost proporcjonalnie z patofizjologią zaburzeń depresyjnych. Innymisłowy utrzymujące się objawy depresjisą następstwem długofalowegostresora psychologicznego. Ramos Linares, Piqueras Rodríguez, Martínez González i wsp. (2009) zauważają, że zaburzenia depresyjne są nieprawidłową odpowiedzią organizmu na stresory, które często przypisywane są depresji i dalszym początkiem choroby. Holahan, Pahl i Cronkite, (2009) wskazują na rolę depresji w przewidywaniu choroby fizycznej u początkowo zdrowych osób. Ma to służyć skupieniu się na szeregu prawdopodobnych mechanizmów wyjaśniających. Osoby z depresją palą więcej tytoniu, piją więcej alkoholu, nie dbają o własną aktywność fizyczną, zaniedbują zdrową i zbilansowaną dietę i prezentują zaniżony poziom opieki zdrowotnej. Zdaniem tych autorówwyżej wymienione i inne zachowania zdrowotne przyczyniają się dowyjaśnienia związku choroby fizycznej z depresją. Długotrwały stres i nadmierna aktywacja osi HPA przyczyniają się do depresji psychogennej i powstawania chorób. Zaburzenie osi HPA podczas depresji jest uważane za predykator wystąpienia cukrzycy (np. insulinooporność, starzenie się komórek, podwyższony poziom kortyzolu). Osoby z depresją mają wyższy poziom leukocytów i CRP. Zmiany endokrynologiczne (np. kortyzol i cytokiny) w depresjiwpływają na zdrowie kości i zwiększają ryzykozłamań i osteoporozy. Depresja i ból toprocesy, które mają wspólny mechanizm, który jest wiązany z funkcjonowaniem osi HPA. Obserwacje i badania neuropsychiatrówwskazują, że dopowstawania depresji przyczynia się utrata stężenia serotoniny i noradrenaliny. Zachwianie równowagi słabego wydzielania dopaminergicznego również przyczynia się dopowstawania zaburzeń depresyjnych. Osłabione wydzielanie noradrenaliny i serotoniny powoduje powstawanie większej wrażliwości na bodźce bólowe w OUN, za czym idą wzmożone doznania symptomów bólowych (Pużyński, 1988; za: Wiórka, 2002). Pąchalska (2007) podkreśla, że u osób z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu i związaną z nimidepresją zmiany mogą wystąpićwzakresie różnychprocesówpsychicznych, Należą tu: 1. zaburzenia ogólnobiologiczne; czylizaburzenia snu (nadmiar snu i bezsenność), zaburzenia łaknienia, odżywiania (utrata apetytu, małourozmaicona dieta), wzrost alboutrata masy ciała, utrata chęcidodziałania, brak motywacji; 2. zaburzenia neurobehawioralne; dotyczą spowolnienia i nadmiernej aktywnościpsychoruchowej, problem z przetwarzaniem nowych informacji, utrata podejmowania inicjatywy 3. zaburzenia emocjonalne, zniekształcony obrazwłasnej osoby, poczucie winy, wyrzuty sumienia. 4. zaburzenia poznawcze, związane z zaburzeniamispostrzegania; mowa tutaj odeprywacjisensorycznej, polegającej na odrzucenie bodźcówzewnętrznych związanych z sensoryką i tzw. mnemoniczne „zamknięcie”, brak decyzyjności i radzenia sobie z problemami i sytuacjamistresowymi, mają miejsca również myśliośmierci i samobójstwach – wszystkotodotyczy zaburzeń myślenia’ zaburzenia pamięciroboczej dotyczą problemów z przypomnieniem sobie aktualnych zdarzeń; zaburzenia selektywności uwagi, problemy z koncentracją związane są z zaburzeniami uwagi. 26 2.5. Rozpoznanie i objawy depresji Wpiątej edycji klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM-5) oraz w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), zostały dokładnie opisane objawy depresji. Objawy powinny utrzymywać się u jednostki przez czas minimum dwóch tygodnioraztrwać przezwiększą część dnia i ukazywać znamiona różnicy z wcześniejszym, zdrowym, bezobjawowym funkcjonowaniem (Wierzbiński, 2019).Kryteria ICD-10 dzielą objawy depresjina podstawowe i dodatkowe (por. Tabela 2.2.): Tabela 2.2. Objawy depresjiwg ICD-10. Objawy podstawowe: 1. pogorszenie, utrata nastroju, 2. zwiększona męczliwość, znużenie, zmniejszenie napędu psychoruchowego, 3. utrata motywacji i zainteresowań (mniejsze odczuwanie przyjemności). Objawy dodatkowe: 4. zaburzenia apetytu, łaknienia, zmiana masy ciała, 5. zaburzenia snu, 6. zaburzenia pamięci, uwagi i koncentracji, 7. poczucie beznadziejności, obniżone poczucie własnej wartości, 8. zachowania autodestrukcyjne, myślisamobójcze, 9. spowolnienie lub pobudzenie psychomotoryczne. Rozpoznanie depresjimoże nastąpić, kiedypacjent doznaje minimum cztery z wyżej wymienionych objawów,wtym dwa z nich należą dosymptomówpodstawowych, a czas ich utrzymywania się wynosidwa tygodnie. Według Kleina (2012) głównym objawem depresji jest utrata poczucia kontrolinad własnym życiem. Pogląd ten jest na tyle ważny, gdyż oparty jest na nowej definicji zdrowia. Światowa Organizacja Zdrowia, ujmuje zdrowie jako: „kompletny, fizyczny, psychiczny i społeczny dobrostan człowieka, a nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności”. Innymi słowy zdrowie to nie tylko brak choroby lub niepełnosprawności, lecz pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny5. Jednak mówienie ocałkowitym dobrostanie, jakowarunku sine qua non zdrowia sprawia, że nawet najmniejsze zakłócenie jednostkowegoszczęścia, które może być zdefiniowane jakoproblem zdrowotny, jest uważane za błędne i uczenina całym świecie od dość dawna starali się doprowadzić dozmiany tej definicji(Jadad, O’Grady 2008). 5World Health Organization. (2006). Constitution of the World Health Organization – Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, October 2006. W 2009 r. w czasie obrad ŚwiatowegoKongresu Ekspertów w dziedzinie zdrowia w Holandii -38 specjalistów pod przewodnictwem Dr Machteld Huber (2011) wypracowałonową definicję zdrowia jako„zdolność doadaptacji i samoobsługi”. Eksperciuwzględnili w niej współczesne wyzwania społeczne, fizyczne i emocjonalne przed którymistanął człowiek. Definicja ta, nawiązując dofunkcjonowania człowieka w życiu codziennym, które u osób chorych jest utrudnione, pozwala na badania jakościżycia związanej ze stanem zdrowia (HRQoL) orazna prowadzenie różnorodnych oddziaływań terapeutycznych sprzyjających tej adaptacji, a więc i odzyskaniu kontrolinad własnym życiem (por. też Pąchalska, Bednarek i Kaczmarek 2021). 2.6. Poznawczy model depresji Poznawczy model depresjizostał opracowany przez Aarona Becka (1967), prekursora poznawczych teorii depresji. Model ten był też nazywany w literaturze modelem negatywnych myśli(por. Czabała, 2000). Główny mechanizm, który leży u podłoża rozwoju depresji, zdaniem Becka, Browna, Steer i wsp, (1987) to(1) triada poznawcza oraz(2) błędy logicznego myślenia (por. ryc. 2.2). Ryc. 2.2. Główny mechanizm leżący u podłoża rozwoju depresji Źródło: opracowanie własne Ad.1. Triada poznawczajest związana z negatywnym postrzeganiem wydarzeń z przeszłości, teraźniejszości i przyszłości ora zinterpretacją własnych doświadczeń. Negatywne myślipowstają na podstawie doświadczeń, które kształtują patologiczne, nieadekwatne zachowania nazywane schematami poznawczymi. Należy tu: niska samoocena, negatywne myśli, poczucie bezradności (por. Tabela 2.3). Tabela 2.3 Triada poznawcza Elementy triady Objaw Niska samoocena Przekonanie, że jest się bezwartościową nikomu niepotrzebną osobą. Nieprzyjemne doświadczenia są przypisywane własnej bezwartościowości. Z powodu niskiej samooceny przekonanie, że nigdy nie zazna on szczęścia. Negatywne myśli Przekonanie, że wszystkocospotka osobę z depresją będzie niepomyślne dla niej. Negatywna interpretacja bezspornie pozytywnych doświadczeń. Błędna interpretacja małych utrudnień jako przeszkody nie dopokonania. Poczucie bezradności Poczucie, że niepomyślne wydarzenia będą pojawiać się stale i osoba z depresją będzie wobec nich bezsilna, gdyż będą występować z jej powodu. Objawy te aktywizują się podczas konkretnych sytuacji i prowadzą doobniżenia poczucia własnej wartości i zaburzeń w funkcjonowaniu tej osoby. W miarę upływu czasu prowadzą one dozmiany nastroju, poczucia lęku, smutku, braku energii oraz utraty motywacji do działania. w konsekwencjitakistan prowadzi do rozwoju zaburzeń depresyjnych (Sacco i Beck, 1995). Pozytywne (zdrowe) myśli łatwo odróżnić od 28 negatywnych (niezdrowych). Pozytywne myśli powodują uczucie satysfakcji, spokoju, braku napięcia i przyczyniają się do tworzenia udanych i dojrzałych relacji z innymiosobami. Negatywne myśli sprzyjają irracjonalnemu funkcjonowaniu danej osoby, poprzez wzmożenie u niej uczucia wewnętrznego napięcia, lęku oraz emocjonalnego cierpienia. Model poznawczy zakłada, że nieadekwatne, negatywne i dysfunkcjonalne myśli wpływają na zachowanie i nastrój jednostki (Beck 2011). Ad. 2. Błędy logicznegomyślenia polegają na przyjęciu przezpacjenta z depresją niewłaściwych sposobów rozumowania (Beck 2011). Ilustruje je Tabela 2.4. Tabela 2.4. Błędy logicznegomyślenia Błędy logicznegomyślenia Objaw Arbitralne wnioskowanie Wyciąganie wniosków na podstawie niewielkiej liczby przesłanek lub pomimo ich braku. Abstrakcja selektywna Skupienie na nieistotnym szczególe, przy jednoczesnym pominięciu ważniejszych aspektów niezbędnych do racjonalnej oceny danej sytuacji. Odruchowe uogólnianie Wyciągania ogólnych wniosków dotyczących braku wartości, zdolności lub działania, na podstawie jednego faktu lub odrębnych, nie mających związku faktów. Wyolbrzymianie ipomniejszanie Poważne błędy oceny, w których małe negatywne wydarzenia są wyolbrzymiane, a pozytywne pomniejszane. Osoba nadaje negatywnym sytuacjom istotne znaczenie, wyolbrzymia je, oraz czyni siebie odpowiedzialną za nie. Pozytywne elementy sytuacji zostają sprowadzone do minimum. Na powstawanie zespołów psychicznych, depresji czy stanów lękowych znaczący wpływ mają zaburzenia myślenia. Spowodowane jest to błędnym interpretowaniem konkretnych doświadczeń (Beck 2011). Warto zaprezentować w tej pracy modele poznawcze depresji. Należy tu: (1) model poczucia beznadziejności oraz (2) model wyuczonej bezradności. Ryc. 2.3. Modele poznawcze depresji Źródło: opracowanie własne 1. Model poczucia beznadziejności jest związany z pesymistycznym nastawieniem doprzyszłości. Osoba zakłada, że w jej życiu będą występować tylkonegatywne sytuacje, którym nie można będzie zapobiec. Przyczynia się todonegatywnej oceny samegosiebie. 2.Model wyuczonej bezradności, który jest rozumiany jako bierna postawa wobec wydarzeń życiowych. Reakcja jest tak silna i zautomatyzowana, że osoba z depresją nie dopuszcza innego sposobu rozumowania i zmiany sposobu myślenia. Mamy doczynienia z dwoma typami bezradności występującymi u jednostki: b) problem z zauważeniem zależności między działaniem a jego konsekwencjami. c) problem z działaniem związany ze zmniejszoną motywacją i brakiem chęci do działania. W obu przypadkach brak poczucia kontroli powoduje negatywne rezultaty. 2.7. Dysfunkcjonalne schematy działania. Każda osoba, w zdrowiu czy w chorobie tworzy od najmłodszych lat każda wyobrażenia na temat samego siebie, ludzi i świata. Nasze kluczowe przekonania są tak oczywiste i głębokie, że często nie są artykułowane, i rzadko ulegają zmianom. Myśli te często uważane są za prawdy absolutne (Beck i Alford 2009). Kluczową rolę odgrywa tu schemat poznawczy, który według J. Piageta (1966) jest strukturą umysłową, skupiającą i organizującą informacje. w środku tej struktury znajdują się najważniejsze przekonania. To one wpływają na zachowania, uczucia i myśli jednostki. Dysfunkcjonalne podstawowe przekonania mają wpływna percepcję, coznajduje swoje odzwierciedlenie w myślach automatycznych. Myślinatomiast mają znaczący wpływna reakcję fizjologiczną, behawioralną orazemocjonalną. W nowszej literaturze przedmiotu można znaleźć poglądy, że u podłoża depresji leżą mechanizmy związane z utworzeniem się określonegowzoru sieci neuronalnych pozwalającego na przejęcie kontroliukładu emocjonalnego nad układem poznawczym ze szczególnym uwzględnieniem pamięci i myślenia (Pąchalska, Bednarek i Kaczmarek 2021). 2.8. Depresja w świetle teoriimikrogenetycznej Teoria mikrogenetyczna odgrywa bardzo istotne znaczenie w światowej neuronauce oraz w polskiej szkole neuropsychologii. Efektem włączenia dobadań neuropsychologicznych pojęcia mikrogenezy jest zrozumienie, że objaw może formować się w czasie, co oznacza, że łączy w sobie wiele różnych aspektów związanych z daną jednostką chorobową. Jednym z ważnych założeń teorii mikrogenetycznej, jak stwierdzają Pąchalska, Bednarek i Kaczmarek (2021) jest funkcjonowanie umysłu w oparciu o dynamiczne modele umysłowe. 2.8.1. Dynamiczne modele umysłowe Dynamiczne modele umysłowe uformowane na podstawie wcześniejszych doświadczeń i nabytej wiedzy z jednej strony ułatwiają znacznie proces rozumowania, lecz z drugiej strony powodują pewne ograniczenia w sposobie spostrzegania otaczającej rzeczywistości oraz ocenie zaistniałych zjawisk (Pąchalska, Bednarek i Kaczmarek 2021). Wiąże się to przede wszystkim z faktem, że każdy model jest uproszczeniem reprezentowanego zjawiska lub obiektu. Inaczej nie byłyby przydatne. z jednej strony ułatwia to nam orientację w złożonym i trudnym często do zrozumienia otoczeniu, z drugiej jednak może prowadzić do zafałszowania 30 obrazu rzeczywistości. Sytuacja taka powstaje zwłaszcza wtedy, gdy modele te mają zbyt statyczny charakter i dana osoba stosuje je w wielu odmiennych sytuacjach. Na znaczenie dynamicznych modeli rzeczywistości zwracał uwagę już Bartlett (1932), twórca terminu ‘schemat poznawczy’ powszechnie stosowanego w psychologii społecznej. Bartlett zaznaczał jednak, że termin schemat jest zbyt statyczny i nie oddaje rzeczywistego dynamicznego charakteru tego konstruktu. Umiejętność wykorzystywania dynamicznych modeli umysłowych sprzyja efektywnemu działaniu i dlatego też świadczy opoziomie inteligencji człowieka (Zeigarnik 1969). U osób mniej sprawnych intelektualnie możemy zaobserwować zmniejszenie możliwości celowego działania (Obuchowski 2002; Brown 2015). Jednak stosowanie nadmiernie uproszczonych modeli rzeczywistości wiąże się z ograniczeniem zasobów umysłowych, co powoduje, że często działamy jako „skąpcy poznawczy” (Kahneman, 2011). Ograniczenia te dotyczą przede wszystkim zakresów pamięci roboczej. Nie powinno więc dziwić, że właściwie każde uszkodzenie mózgowia powoduje ograniczenie możliwości intelektualnych chorego, choć bywa, że przejawia się to jedynie we wzmożonej męczliwości. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że nasze czynności poznawcze są ściśle powiązane ze stanami emocjonalnymi, stąd – jak wskazuje Obuchowski (2002) silne wzburzenie może prowadzić do zejścia na niższy poziom orientacji i działania w bardzo uproszczony, wręcz schematyczny sposób. Dzieje się tak przykładowo u osób po udarach mózgu, w tym z TIA, u których w następstwie choroby rozwinęła się depresja (Pąchalska, Kaczmarek, Bednarek 2021). 2.8.2. Układ funkcjonalny W neuropsychologii procesu podkreśla się, że działanie mózgu jest ścisle związane z działaniem układu funkcjonalnego (Łuria 1976) obejmującego: (1) systemy i podsystemy mózgu, (2) działanie układu nagrody, oraz (3) układu spoczynku. Pojęcie układ funkcjonalny (functional state network, FSN) zostało wprowadzone przez Łurię (1976). Układ ten jest niezwykle złożony i obejmuje obszary mózgu, które nie zawsze znajdują się w bezpośredniej styczności. w obrębie tego układu działają połączone również funkcjonalnie w swoistą hierarchią równie złożone podsystemy, które składają się na system regulujący na przykład spostrzeganie (wzrokowe, słuchowe czy dotykowe), czy funkcje wykonawcze. Współczesne badania wskazują wręcz, że w obręb systemów odpowiedzialnych za funkcje poznawcze i wykonawcze wchodzą nie tylko obszary korowe, lecz także struktury podkorowe. Wiąże się to z emocjonalnym zabarwieniem tego typu czynności modulujących przejście od myślenia dodziałania (Pąchalska, Kaczmarek, Kropotov 2014). w teorii mikrogenetycznej podkreśla się również rolę pnia mózgu w moderowaniu percepcji i działania (Brown 2015). Znany jest bowiem wpływpotrzeb i popędówna procesy percepcji i działania (Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2014). Zjawisko to jest częściowotłumaczone przez modele asocjacyjne podkreślające, że specjalizację funkcjonalną nie tworzy mozaika specyficznych ośrodkówstrukturalnych, ale połączenia między nimi, które odgrywają istotną rolę w regulacjiczynnościpsychicznych. Złożony charakter układu funkcjonalnegoumożliwia wymianę poszczególnych składowych, w przypadku gdy jeden z obszarówmózgu ulegnie uszkodzeniu (Kolb i Whishaw2003). Łuria (1976) mówioprzebudowie funkcji, costanowipodstawę oddziaływania terapeutycznego. Oddziaływanie topolega przede wszystkim na wykorzystaniu zachowanych umiejętnościpacjenta. Zdaniem wielu uczonych przejęcie utraconych funkcjiumożliwia zjawiskoplastycznościmózgu pozwalające na włączenie tzw. naprawionych podsystemówbezkoniecznościprzebudowywania całegoukładu funkcjonalnego(por. Pąchalska 2008; Prigatano2009). Złożony charakter układu funkcjonalnegomożna zilustrować w oparciu oteorię mikrogenetyczną (por. ryc. 2.4). 32 2.8.3 Systemy funkcjonalne mózgu Systemy funkcjonalne mózgu to pojęcie wprowadzone przez neurofizjologów w związku z badaniami neuroobrazowymi mózgu (Kolb i Whishaw2003; Kropotov 2009). Warto podkreślić że Peter Carruthers (2006) znany zwolennik modularnej pracy mózgu6, wycofał się z używania tego terminu i zaproponował zastąpienie go terminem system funkcjonalny mózgu. Autor wiąże to z charakterystyczną dla umysłu człowieka elastycznością i kreatywnością. Jest oczywiste, że ciągła wymiana informacji (czyli dynamiczna równowaga między pobudzeniem i hamowaniem) stanowi podstawę sprawnego działania mózgu, na co zwracał uwagę już Iwan Pawłow (1951). Jednakże w przeciwieństwie do maszyny cyfrowej mózg pracuje dualnie, co oznacza, że część informacji jest przez mózg opracowywana sekwencyjnie a część równolegle. Dualność ta przejawia się także w opozycji przetwarzania analitycznego i globalnego oraz w linearnym lub hierarchicznym uporządkowaniu poszczególnych składników danego sygnału. Jednakże nie tylko dualność stanowi o złożoności pracy umysłu. Dodatkowe skomplikowanie (a przez to i finezyjność działania) tego układu wprowadza możliwość zamiany kolejności operacji składowych w zależności od zadania, przed jakim stoimy. Ponadto o dynamice działania mózgu stanowi opisana w rozdziale ósmym plastyczność, czyli zmienność poszczególnych układów funkcjonalnych w reakcji na zmianę warunków środowiskowych i doświadczenie danej osoby. Warto również wskazać na problemy, związane ze sposobem działania naszego umysłu. Wobec wielkiej liczby informacji, jakich codziennie dostarcza nam otoczenie do podstawowych jego zasad należy selekcja odbieranych danych. Właściwie cały układ nerwowy działa na zasadzie lejka, poczynając od elementów podstawowych, dzięki czemu do centrum dochodzą jedynie najistotniejsze dane (por. Kaczmarek, 1998). Oznacza to jednocześnie, że wiele z nich nie dostrzegamy, przez co nasz obraz świata nabiera wielce subiektywnego charakteru. W amerykańskiej literaturze z ubiegłego wieku wymieniano dwa podstawowe systemy funkcjonalne mózgu: percepcji i działania. Była to najprawdopodobniej spuścizna po behawioryzmie, który zawężał działanie doformuły S › R. w tradycyjnym ujęciu procesów percepcji brakuje opisu współpracujących ze sobą, poszczególnych systemów sensorycznych. Autorzy koncentrują się na ogół na samym procesie percepcji (głównie wzrokowej). w związku z tym istnieje wiele prac, które skupiają się na opisach rodzajów receptorów. Wyróżnia się przy tym: receptory zewnętrzne, które informują nas o otaczającym świecie, oraz receptory wewnętrzne, które informują nas, co się dzieje wewnątrz naszego ciała. Trzeba przy tym zaznaczyć, że w odróżnieniu od danych docierających z zewnątrzdane odbierane przezreceptory wewnętrzne nie dochodzą donaszej świadomości. Jednakże również w przypadku bodźców zewnętrznych nie odbieramy samych przedmiotów lub zdarzeń, lecz jedynie wrażenia, które są przetwarzane w impulsy nerwowe kierowane do odpowiednich struktur naszego mózgowia. 6Pojęcie modułowej organizacji kory mózgowej, bliskie metaforze komputerowej, zostało zainicjowane przez Johna Ecclesa (1977), który modułem nazwał wyodrębnioną grupę komórek (osiągającą liczbę do 10000). Komórki te są ze sobą wzajemnie połączone, przez co stają się one swego rodzaju całością. Umożliwia im to tworzenie wewnętrznego potencjału i hamujące oddziaływanie na sąsiednie kolumny. Teorię modułowej organizacji mózgu rozwinął i spopularyzował Jerry Fodor (1983), a o jej atrakcyjności dla psychologów poznawczych stanowi fakt, że moduły komórkowe dają się porównać ze zintegrowanymi mikroobwodami systemu elektronicznego. Jest to jednak duże uproszczenie dlatego w omawianym modelu mózgu podkreśla się rolę wzajemnej wymiany informacji między poszczególnymi modułami dla sprawnego funkcjonowania całości. Postęp nowych sposobów neuroobrazowania (por. Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2014) pozwala na poznanie budowy, i jednocześnie ,,języków mózgu” (kodów): • chemicznego, widoczne za pomocą spektroskopii, • elektrycznego, które są przykładem nowych technik oraz elektroencefalografii oraz magnetoencefalografii W związku z tym działa nie tylko zgodnie ze strukturą, w tym z połączeniami neuronalnymi, lecz także ze złożonymi procesami neurochemicznymi. Fakt ten jest jednym z ważnych powodów opracowania w neuronaukach koncepcji systemów funkcjonalnych w obrębie mózgowia (Łuria 1976; Kropotov 2009). Zostały one opracowane z perspektywy łącznych badań neurofizjologicznych i neuropsychologicznych pacjentów z różnorodnymi uszkodzeniami mózgu. Należą tu cztery podstawowe systemy funkcjonalne mózgu (ryc. 2.5). Należą tu: 1. systemy sensoryczne i sieci uwagowe; 2. system pamięci; 3. system wykonawczy: 4. system emocjonalny. Druga dekada XXI wieku daje możliwość rozeznania się, jak dużo występuje nowości technologicznych, które pozwalają na pomoc w precyzowaniu wielu diagnoz: od genów do złożonego zachowania (por. Kropotov, 2016). Swoje zastosowanie odgrywają w genetyce a mianowicie przy pomiarze genotypu jak i ekspresji genów. W neuroanatomii podczas pomiaru endofenotypu 1, neurofizjologii przy endofenotypie 2, jak i w neuropsychologii mierząc endofenotyp 3, oraz w neuropsychiatrii pomiar fenotypu 4 (ryc. 2.6). 34 Wprzypadku pacjentów z różnymi uszkodzeniami mózgowia wykorzystuje się nieinwazyje metody mapowania (Kropotov, 2016). Zalicza się donich: 1. Metody hemodynamiczne: rezonans magnetyczny (z ang. Magnetic resonance imaging, MRI), pozytonowa tomografia emisyjna (zang. Positron tomography, PET). Zmiany hemodynamiczne związane są z aktywnością neuronalną: od 1 sekundy do minut. 2. Metody elektromagnetyczne: magnetoencefalografię (ang. magnetoencephalography, MEG), obrazowanie polega na rejestracji konkretnego obszaru pola magnetycznego, który jest wytworem mózgu. Wysokoczułe mierniki magnetycznego pola odbierają sygnały z okolic czaszki osoby badanej. Do grupy metod zaliczane jest również EEG (ang. Quantitative Electroencephalography, qEEG), które jest ilościowym badaniem, które pozwala zobaczyć prace mózgu w spoczynku. Nowe techniki EEG pozwalają na uchwycenie spektakularnej pracy mózgu. Pokazują one, że istnieje szansa na wyznaczanie potrzebnych neuromarkerów, charakteryzujących większość jednostek chorobowych, jak i tworzenia programów neuroterapii. Sprzyjają również wyborom efektywnych metod terapeutycznych, jak np. metoda tDCS, która jest coraz częściej stosowana w leczeniu depresji w normie i w patologii (por. Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2014; 2021). Rozdział 3. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym 3.1. Czym jest tDCS? Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (transcranial direct current stimulation, tDCS) to technika neuromodulacyjna, która dostarcza prąd stały o niskiej intensywności do obszarów korowych, ułatwiając lub hamując spontaniczną aktywność neuronalną. w ciągu ostatnich dziesięciu lat fizjologiczne mechanizmy działania tDCS były intensywnie badane, dając wsparcie dla badań nad jego zastosowaniami w klinicznej neuropsychiatrii i rehabilitacji. Jednak każdego dnia powstają nowe kwestie metodologiczne, etyczne i regulacyjne (Nitsche i wsp. 2000; Pąchalska, Kaczmarek, Kropotov 2014; Kropotov 2016) . 3.2. Krótka historia tDCS Wpływ niekontrolowanej stymulacji elektrycznej na mózg opisywano już w odległej przeszłości. Scribonius Largus (lekarz cesarza rzymskiego Klaudiusza) opisał przypadki osób u których umieszczenie żywej ryby torpedowej na skórze głowy w celu dostarczenia silnego prądu elektrycznego łagodziło ból głowy (Largus, 1529, cyt. za:). Galen z Pergamonu, wielki badacz medycyny starożytnych, i Pliniusz Starszy również opisali podobne odkrycia. W XI wieku Ibn-Sidah, muzułmański lekarz, zasugerował użycie żywego suma elektrycznego do leczenia epilepsji (Kellaway, 1946). Wraz z wprowadzeniem baterii elektrycznej w XVIII wieku stała się możliwa systematyczna ocena efektu bezpośredniej stymulacji przezczaszkowej. Osoby takie jak Walsh (1773), Galvani (1791, 1797) i Volta (1792) uznawały, że stymulacja elektryczna o różnym czasie trwania może wywoływać różne efekty fizjologiczne (Zago i in. 2008). Jedno z pierwszych systematycznych doniesień o klinicznym zastosowaniu prądów galwanicznych pochodzi z tego okresu, kiedy Giovanni Aldini (bratanek Galvaniego) i inni stosowali przezczaszkową stymulację elektryczną w leczeniu melancholii (Aldini, 1804). W ciągu ostatnich dwóch stuleci wielu innych badaczy (Zago i in. 2008) w celu uzyskania dalszych odniesień zastosowali prąd galwaniczny do leczenia zaburzeń psychicznych z różnym skutkiem. W najnowszej historii stosowanie terapii elektrowstrząsowej i leków psychofarmakologicznych oraz brak wiarygodnych markerów neurofizjologicznych przesłaniały stymulację ośrodkoweg oukładu nerwowego prądem stałym jako narzędzia terapeutycznego i badawczego, szczególnie w dziedzinie psychiatrii. Niemniej prąd galwaniczny jest stosowany nieprzerwanie w leczeniu schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego i bólu obwodowego. Renesans przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) jako formy nieinwazyjnej stymulacji mózgu miał miejsce na przełomie tego wieku. Badania Priori i współpracowników (Priori i wsp. 1998), a następnie Nitsche i Paulus (2000) wykazały, że słabe, bezpośrednie prądy elektryczne mogą być skutecznie dostarczane przezczaszkowo, aby wywołać dwukierunkowe, zależne od polaryzacji zmiany w korze mózgowej. w szczególności wykazano, że stymulacja anodowym prądem stałym zwiększa pobudliwość korową, podczas 36 gdy stymulacja katodowa ją zmniejsza.W miarę jak dziedzina nieinwazyjnej stymulacji mózgu przesuwała się w kierunku klinicznych zastosowań, pojawiły się nowe problemy. Należy tu głównie problem metodologiczny: jak badać tDCS w neuropsychiatrii, która w przeszłości była silnie oparta na farmakoterapii (Brunoni i in. 2010), oraz jakie są optymalne podejścia dotyczące projektu badania (np. dwuramienne, trzyramienne kontra czynnikowe), metodologia badania (zaślepienie, stosowanie placebo, jednoczesne stosowanie leków), wymagania dotyczące próby (tj. wielkość próby, kryteria kwalifikowalności, rekrutacja próby), interwencje (np. umiejscowienie elektrod, dawkowanie, czas trwania, a także porównanie z farmakoterapią), wyniki (np. wyniki kliniczne vs. zastępcze) i bezpieczeństwo. Inny problem -etyczny: kto powinien stosować tDCS w warunkach klinicznych (np. lekarze, neuropsycholodzy, wyspecjalizowany personel); dopuszczalna wielkość ryzyka wywołania nieprawidłowej, długotrwałej neuroplastyczności i czy tDCS można zastosować do poprawy wyników neuropsychologicznych u osób zdrowych. W przeciwieństwie do przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS), która jest dostarczana za pomocą wyrafinowanego urządzenia, przezczaszkową stymulację prądem stałym można podawać za pomocą urządzeń już wyprodukowanych i stosowanych w medycynie przeciwbólowej i kosmetycznej. Urządzenia te dostarczają prąd stały do stawów i / lub skóry. Ponadto, w przeciwieństwie do TMS, urządzenia te są niedrogie i łatwo dostępne i mogą być kupowane przez osoby nieprzeszkolone, w tym pacjentów. 3.3. Mechanizmy działania tDCS tDCS różni się od innych nieinwazyjnych technik stymulacji mózgu, takich jak przezczaszkowa stymulacja elektryczna (TES) i TMS. tDCS nie indukuje wyładowań neuronalnych poprzez ponad progową depolaryzację błony neuronalnej, ale raczej moduluje spontaniczną aktywność sieci neuronowej (Bolognini i in. 2009). Na poziomie neuronalnym głównym mechanizmem działania jest zależne od polaryzacji przesunięcie (polaryzacja) spoczynkowego potencjału błony tDCS. Podczas gdy stymulacja anodowa generalnie zwiększa aktywność korową i pobudliwość, stymulacja katodowa ma odwrotne skutki (Bolognini i in. 2000). Badania na zwierzętach wykazały, że zmiany pobudliwości znajdują odzwierciedlenie w obu szybkościach spontanicznych odpalania (Bindman i in. 1964) oraz wrażliwość na aferentne wejścia synaptyczne (Jefferys1981). To właśnie ten pierwotny mechanizm polaryzacji leży u podstaw ostrego wpływu prądów stałych o niskiej intensywności na pobudliwość korową u ludzi (Priori i in. 1998). Jednak tDCS wywołuje skutki następcze trwające do jednej godziny, albo dłużej. Dlatego mechanizmów działania tDCS nie można przypisać wyłącznie zmianom potencjału elektrycznego błony neuronalnej. tDCS zaburza również pobudliwość mózgu poprzez modulację neuronów wewnątrzkorowych korowo-rdzeniowych. Efekty tDCS mogą być podobne dotych obserwowanych w długotrwałym wzmocnieniu synaptycznym (Long-Term Potentiation, LTP), jak wykazano w jednym z ostatnich badań na zwierzętach, w którym zastosowano anodową stymulację kory ruchowej i wykazano trwały wzrost postsynaptycznych potencjałów pobudzających (Fritschiin 2010). Badania z wykorzystaniem spektroskopii wykazały, że po anodowym tDCS (atDCS) w mózgu poziom mioinozytolu znacznie wzrasta, podczas gdy poziom acetylo-asparaginianu nie zmienił się. „Pośrednie” efekty tDCS są widoczne w zmianach funkcji mózgu zależnych od łączności odległych obszarów korowych i podkorowych (Borosiin. 2008). Co ciekawe, tDCS moduluje nie tylko aktywność pojedynczego neuronu i wywołaną aktywność neuronalną, ale także spontaniczne oscylacje neuronów (Ardolino i wsp. 2005). Autorzy ci stwierdzili, że poniżej elektrody katodowej wzrasta wolna aktywność EEG w paśmie theta i delta. Chociaż większość wczesnych badań tDCS przeprowadzono w korze ruchowej, należy zauważyć, że tDCS nie tylko indukuje długotrwałe zmiany potencjałów wywołanych motorycznie, ale także wpływa na potencjały somatosensoryczne i wzrokowe (Ferrucci i in. 2008). Ta aktywność jest zależna od stymulowanego obszaru (Galea i wsp. 2009). w badaniach tych dostarczono dowodów, że tDCS może wpływać na ludzki móżdżek. Cogiamanian i in. (2008) oraz Winkler i wsp. (2010) wykazali, że przezskórna stymulacja tDCS moduluje przewodzenie wzdłuż rdzenia kręgowego i odcinkowych szlaków odruchowych.Ważnym aspektem przy omawianiu mechanizmówtDCS jest wielkość i lokalizacja prądu indukowanego w korze mózgowej. Podsumowując, mechanizmy działania tDCS pozostają w znacznej mierze wyjaśnione, co może mieć istotne konsekwencje dla przyszłych zastosowań klinicznych. Mechanizmy te prawdopodobnie obejmują różne działania na neurony o charakterze synaptycznym i niesynaptycznym oraz wpływają na zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym. 3.4. Parametry neurostymulacji Parametry tDCS mogą się znacznie różnić i należy zdefiniować tu kilka czynników. Czynnikite obejmują: 1. rozmiar i położenie elektrod, 2. natężenie prądu (od 01 do02 mA). 3. czas trwania stymulacji, 4. liczbę sesji dziennie 5. przerwy między sesjami. Zmieniając te parametry, można dostarczać różne ilości prądu elektrycznego, wywołując w ten sposób odmienne (w tym niepożądane) następstwa fizjologiczne. Innym potencjalnym problemem jest fakt że urządzenia tDCS nie są znormalizowane na całym świecie. Urządzenia te można łatwo zbudować przy użyciu standardowego wyposażenia i technologii w laboratoriach inżynieryjnych szkół i uniwersytetów (Kropotov 2016). w rzeczywistości w laboratoriach neuromodulacji na całym świecie można znaleźć kilkanaście typów różnych urządzeń tDCS. Porównanie wyników badań przy pomocy tych urządzeń mogłoby być prowadzone w badaniach wieloośrodkowych, jednak takich badań na świecie jest niezwykle mało (Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). 3.5. Umiejscowienie elektrod Chociaż pola elektryczne tDCS są względnie nieogniskowe, ustawienie elektrod jest kluczowe. Na świecie prowadzi się wiele badań ukierunkowanych na ocenę umiejscowienia elektrod i następstw dla osoby 38 poddawanej neurostymulacji(Kropotov 2016). W jednym z takich badań wykazano, że zmiana odniesienia elektrody z DLPFC w obszarze M1 wyeliminowała wpływ tDCS na pamięć roboczą (Fregni i wsp. 2005). Inne badania wykazały, że progi fosfenu są modulowane tylko podczas stymulacji obszarów potylicznych (kory wzrokowej) (Antal i inni. 2004). Podobnie, badanie efektywności tDCS dotyczące dużej depresji wykazało, że tylko stymulacja DLPFC (a nie stymulacja potyliczna) łagodziła objawy (Boggio i in. 2008). Badania tDCS zazwyczaj wykorzystują jedną elektrodę anodową i jedną katodową. Elektrody te są umieszczane w określonych miejscach skóry głowy w celu modulowania wybranego obszaru mózgowia. Pozycja elektrod jest zwykle określana zgodnie z międzynarodowym systemem EEG 10–20. Biorąc pod uwagę celowość tDCS, wydaje się to właściwe. Na przykład w czasie badania dotyczącego kory motorycznej umieszcza się elektrody nad C3 lub C4; w przypadku układu wzrokowego elektrody są zwykle umieszczane nad O1 lub O2 (przegląd badań oceniających wpływ na różne obszary mózgu), (Utz, Dimova i wsp. 2010). Montaż jest zwykle określany jako monopolarny (jednobiegunowy). z drugiej strony montaże z dwoma elektrodami na głowie określane są zwykle jako bipolarne (dwubiegunowe). Jednak ta nomenklatura może być niedokładna, ponieważ technicznie stymulacja prądem stałym jest najczęściej generowana przez dwa bieguny (elektrody) modelujące dipol elektryczny między elektrodami. Dlatego proponuje się alternatywną nomenklaturę: „jednogłowicowa” i „dwugłowicowa” w celu rozróżnienia odpowiednio konfiguracji jednobiegunowej i dwubiegunowej. Badacze w tej dziedzinie używają również terminów „elektroda odniesienia” i „elektroda stymulująca” nazwania – odpowiednio– elektrody „neutralnej” i „aktywnej”. Jednak termin „elektroda odniesienia” może być również problematyczny, szczególnie w przypadku montażu bicefalicznego (na obu półkulach), ponieważ elektroda „odniesienia” nie jest fizjologicznie obojętna i może również przyczyniać się do modulacji aktywności. Niemniej badacze używają tych terminów, aby podkreślić, że w swoich badaniach przyjmują założenie, iż w konkretnym, wykorzystanym w neuromodulacji montażu jedna elektroda jest badana jako„stymulująca”, a druga jako„odniesienie” (Boggio i in. 2008). Zdrugiej strony korzystna może być możliwość jednoczesnego zwiększania i zmniejszania aktywności w różnych obszarach mózgu. Na przykład może to być przydatne w stanach związanych z aktywnością międzypółkulową, która jest pozbawiona cech równowagi, np. u osób po niedokrwiennym udarze mózgu (Williams i in. 2010). Wybór montażu będzie zależał od celu badania; na przykład niedawne badanie porównujące różne konfiguracje tDCS wykazało, że chociaż ustawienia biencefaliczme (na obu półkulach lub na półkuli i na policzku lub ramieniu) były skuteczne, konfiguracja monocefaliczna (jednopółkulowa) nie różniła się od stymulacji pozorowanej wykorzystującej niski amperaż, np. 0.5 mA (Mahmoudi i in. 2011). Wreszcie, w konfiguracji monocefalicznej, przy użyciu bardzo wysokich prądów (np. 0.2), istnieje potencjalne ryzyko wpływania na aktywność pnia mózgu, w tym kontrolę oddechu (należy zauważyć, że to ryzyko zostało zaobserwowane tylko w jednym raporcie historycznym (Bindman, Lippold, Redfearn 1964), badacz musi mieć pewność, że w docelowym obszarze mózgu indukowane będzie znaczące pole elektryczne. Oczywiście nie bez znaczenia jest tu rodzaj uszkodzenia mózgu i jeżeli mamy do czynienia z pacjentami wybudzonymi z długotrwałej śpiączki, lub z chorobą obturacyjną (POCHP), niezbędne jest zachowanie ostrożności (Pąchalska, Kaczmarek i Kropotov 2014). 3.6. Neuromodulacja z wykorzystaniem tDCS Podczas tDCS prąd jest generowany w mózgu; różne montaże powodują wyraźny przepływ prądu przez mózg. Istnieje możliwość dostosowania montażu elektrod, która pozwala na optymalizację tDCS do określonych potrzeb klienta/ pacjenta. Chociaż projekt montażu tDCS często opiera się na podstawowych założeniach (np. „zwiększona / zmniejszona pobudliwość pod anodą / katodą”), modele obliczeniowe przepływu prądu w mózgu podczas tDCS (tak zwane modele feed forwad „doprzodu”) zapewniają dokładniejszy wgląd w szczegółowe wzorce przepływu prądu, oraz w niektórych przypadkach pokazują, że podstawowe założenia okazują się nie prawdziwe. Przy interpretacji wyników takich symulacji należy wziąć pod uwagę, że natężenie przepływu prądu w jakimkolwiek określonym regionie mózgu nie przekłada się w żaden prosty liniowy sposób na stopień neuromodulacji mózgu, co wielu autorów łączy z cechami indywidualnymi klienta/pacjenta (Kropotov 2016). Większość badań klinicznych wykorzystuje urządzenia tDCS, które mają możliwość generowania stałego prądu elektrycznego, ale nawet w tej przestrzeni istnieją duże różnice w dawkowaniu i montażu, które można wykorzystać, za pomocą modeli, w celu optymalizacji wyników działania/terapii. Całkowity zakres wielkości wprowadzanego prądu wynosi zwykle od 0,5 do2 mA. Bikson i wsp. 2010 zaproponowali kroki w celu poprawy specyficzności tDCS (w tym użycie większych gąbek i elektrod poza głowicowych). Autorzy ci sugerują, że potrzeba więcej analiz, aby określić rolę montażu elektrod w neuromodulacji specyficzną dla danych potrzeb klienta/pacjenta. Podejścia modelowania odgrywają zasadniczą rolę w realizacji tego celu. Na przykład w badaniach modelowania niedawno przewidziano istotną rolę pozycji„zwrotnej” elektrody w modulowaniu całkowitego przepływu prądu, w tym pod elektrodą „aktywną” (lub „stymulującą”) (Biksoniin. 2010). W szczególności, w przypadku ustalonej pozycji elektrody aktywnej na skórze czaszki, zmiana położenia elektrody powrotnej (wtym pozycji głowowej i pozagłowowej) wpływa na przepływ prądu przez przypuszczalny obszar docelowy bezpośrednio pod elektrodą aktywną. Badania modelowania przeprowadzone przez Datta i wsp. (2010) sugerują, że indywidualne różnice anatomiczne mogą wpływać na przepływ prądu przez korę. w porównaniu z TMS, który wykorzystuje potencjały wywoływane do indeksowania siły działania, nie ma podobnego uzasadnienia dla miarowania dawki tDCS. Powiązaną kwestią jest modyfikacja doboru dawki tDCS u osób z wadami czaszki lub zmianami związanymi z niedokrwiennym udarem mózgu. Takie osoby mogą być kandydatami do terapii tDCS, ale oczekuje się, że uszkodzenia mózgu mogą zakłócić przepływ prądu. Na przykład każdy defekt / uraz wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym (CSF), w tym te związane z udarem mózgu lub urazowym uszkodzeniem mózgu, mają preferencyjnie „bocznikować” przepływ prądu. Idealnie byłoby, gdyby tDCS był dostosowywany w sposób specyficzny dla pacjenta (do specyficznego uszkodzenia mózgu), aby wykorzystać takie zniekształcenia w kierowaniu przepływu prądu dodocelowych regionów, jednocześnie unikając wszelkich obaw dotyczących bezpieczeństwa. Dowody z badań modelowych sugerują, że w przypadku typowych tDCS znaczne ilości prądu mogą docierać do szerokich obszarów korowych, zwłaszcza pomiędzy i pod powierzchnią elektrody (Wagner i wsp. 2007). Badania modelowe pokazują również, że montaż elektrod ma kluczowe znaczenie dla ilości prądu przepływającego przez skórę i dostarczanego do mózgu w określonym celu. Najnowsze dane modelowania uwzględniające geometrię zakrętów i bruzd wykazały, że prąd elektryczny może koncentrować się na krawędzi 40 zakrętu (Datta i wsp. 2009). Dlatego efekty mogą nie być jednorodne w całym stymulowanym obszarze. Większe zrozumienie złożoności przepływu prądu przez głowę (odzwierciedlające złożoność neuroanatomii), wzmacnia użyteczność stosowania modeli obliczeniowych do pomocy w projektowaniu dawki tDCS (Sadleir i wsp. 2010), zamiast polegać poprostu na pewnych zasadach heurystycznych (np. zakładanej zwiększonej pobudliwości pod anodą). Oprócz przewidywania przepływu prądu w mózgu, badania modelowe zapewniają również wgląd w projekt elektrod (głównie wielkość i kształt) poprzez przewidywanie wzorców przepływu prądu przez skórę. Badania modelowe potwierdziły, że prąd nie przepływa równomiernie przez skórę, ale raczej ma tendencję do koncentracji w pobliżu krawędzi elektrod lub reaguje na niejednorodnościskóry (Mirandaiwsp. 2004). Konstrukcja elektrody to gąbka lub specjalnie zaprojektowane plastry o unikalnych kształtach i materiałach, nasączone solą fizjologiczną, w celu zmaksymalizowania wielkości oraz uzyskania skupienia neurostymulacji. Modelowanie potwierdza, że zmniejszenie zasolenia elektrod obniża szczytowe natężenie prądu na krawędziach elektrod, nawet przy stałym natężeniu prądu i średniej gęstości (Minhas i in. 2010). 3.7. Bezpieczeństwo/ toksyczność Chociaż tDCS różni się pod wieloma względami od innych nieinwazyjnych terapii neuromodulacyjnych, ponieważ nie indukuje neuronalnego potencjału czynnościowego i wykorzystuje słabe prądy elektryczne, istnieją problemy dotyczące bezpieczeństwa jego stosowania. W wielu badaniach naukowych podkreśla się, że metoda tDCS nie tylko jest nieinwazyjna, ale także bezbolesna i bezpieczna (por. ryc. 3.1). Ryc. 3.1. Cechy przezczaszkowej stymulacja prądem stałym (tDCS) Źródło: opracowanie własne Jeśli produkty elektrochemiczne wytwarzane przez te prądy zetkną się ze skórą, może wystąpić podrażnienie skóry; ponadto ogrzewanie tkanki związane z nienaruszoną skórą może powodować pieczenie skóry (Palm i in. 2009), chociaż lekkie zaczerwienienie jest bardziej prawdopodobne. Odczucia te są związane z miejscowymi, rozszerzającymi naczynia zmianami skórnymi, a nie uszkodzeniami skóry (Durand i in. 2002). tDCS został przetestowany na tysiącach osób na całym świecie bez dowodów na toksyczne skutki. Przeprowadzono setki badań analizujących oddziaływania uboczne tDCS w różnych kontekstach, niektóre z nich skupiały się w szczególności na bezpieczeństwie. Na przykład w dużym badaniu retrospektywnym Poreisz i wsp. (2007) dokonalił oceny działań niepożądanych u 77 zdrowych osób i 25 pacjentów, którzy otrzymaliłącznie 567 sesji stymulacji 1 mA. Wyniki pokazują, że najczęstszymi skutkami ubocznymi były: 1. łagodne mrowienie (75%), 2. lekkie swędzenie (30%), 3. umiarkowane zmęczenie (35%), 4. ból głowy (11,8%) Dla celów mojej pracy na uwagę zasługują badania Russo, Souza Carneiro, Bolognini i wsp. 2017). Autorzy przeprowadzili kompleksowe wyszukiwanie artykułów opublikowanych w latach 1998-2015 opisujących zastosowanie tDCS u pacjentów po udarze mózgu, przeprowadzone poprzez ekstrakcję danych z bazy danych MEDLINE/PubMed. Tylko 11,62% opublikowanych prac donosiło o występowaniu działań niepożądanych tDCS u pacjentów z udarem mózgu. Najczęściej występował: 1. świąd (70%), 2. pieczenie (40%), 3. ból głowy (40%), 4. mrowienie (30%), 5. senność (20%), 6. trudności z koncentracją, 7. lekkie zmęczenie, 8. zaczerwienienie skóry 9. zawroty głowy (10 %). Nie stwierdzono istotnej różnicy między badaniami „zgłaszającymi” a „niezgłaszającymi” działań niepożądanych dotyczących parametrów tDCS (intensywność, gęstość prądu, czas trwania stymulacji i liczba sesji). Większość z tych skutków ubocznych różniła się jedynie nieznacznie u osób poddanych neurostymulacji z wykorzystaniem tDCS i neurostymulacji placebo (na korzyść tej ostatniej techniki). w innym badaniu przeanalizowano 164 sesje stymulacji. Autorzy stwierdzili jedynie łagodne działania niepożądane z niewielką częstością (0,11% w grupie z aktywną stymulacją i 0,08% w grupie ze stymulacją pozorowaną) (Brunoni, Ferrucci, Bortolomasi i wsp. 2010). Inne badania wstępne (Ferrucci i wsp. 2009) również wykazały jedynie łagodne i przemijające skutki uboczne. W rzeczywistości najpoważniejszym, zgłaszanym zdarzeniem niepożądanym były zmiany skórne w miejscu umieszczenia elektrod, np. drobna wysypka (Palm i in. 2008). Większość z tych obserwacji pochodzi z badań pojedynczej stymulacji na zdrowych osobach bez leków. Mniej wiadomo o niekorzystnych skutkach codziennego (lub nawet dwa razy dziennie) używania tDCS u pacjentów z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, którzy stosują farmakoterapię. W takich warunkach niekorzystne skutki można spotęgować przez połączenie neurostymulacji z określonym lekiem, dlatego należy o nie pytać podczas terapii. Znane są badania studium przypadków, oczym wspomniałam już powyżej, w których wykazano, że tDCS może indukować stany manii/ hipomaniiu pacjentów z ciężką depresją (Brunoni i in. 2011). 42 3.7.1. Przeciwwskazania Przeciwwskazania do terapii to: 1. implanty metalowe w okolicy głowy, 2. rozrusznik serca, 3. zabiegi operacyjne w obrębie głowy w ciągu ostatnich 6 miesięcy, 4. ostre zmiany skórne w obszarze okolicy zabiegowej, 5. epilepsja w wywiadzie. 3.8. Dawkowanie tDCS Rosnące gęstości prądu zwiększą głębokość pola elektrycznego, wpływając w ten sposób na różne populacje neuronów. Jednak przy większej intensywności tDCS może to być bolesne dla badanych. z tego powodu bardziej efektywnym podejściem, zaprojektowanym w celu przedłużenia efektów tDCS, jest wydłużenie czasu trwania stymulacji oraz zmniejszeniu gęstości prądu (Nitsche i in. 2008). Krótkie aplikacje (np. sekundy do kilku minut) anodowych / katodowych tDCS powodują zmiany pobudliwości podczas neurostymulacji, ale nie powodują skutków długotrwałych. Natomiast dziesięć lub więcej minut stymulacji może wywołać długotrwałe skutki, które mogą utrzymywać się przez ponad godzinę i dłużej. Dokładny czas trwania efektów zależy od docelowego obszaru kory i rodzaju ocenianej zmiennej. Dla celówklinicznych kluczowe znaczenie mają długotrwałe efekty. Interwencje tDCS z pojedynczą dawką mają stosunkowo krótkotrwałe skutki następcze. Do wywołania znaczącej interwencji synaptycznej wymagane są wielokrotne sesje stymulacji. w rzeczywistości powtarzające się sesje tDCS mogą mieć skumulowane skutki związane z większą skalą i czasem trwania efektów behawioralnych. Na przykład katodowe tDCS stosowane przez5 kolejnych dni wiąże się ze skumulowaną poprawą funkcji motorycznej trwającą do 2 tygodni po zakończeniu stymulacji. Jest to efekt, którego nie obserwuje się, gdy sesje są stosowane co tydzień (w przeciwieństwie do codziennych) (Bindmaniwsp. 1964; Johnson, & Durrant 2018). Trwają badania, czy to podejście jest odpowiednie do maksymalizacji i stabilizacji efektów elektrofizjologicznych tDCS. 3.9. Spostrzeżenia z badań tDCS dotyczących dużej depresji Wciągu ostatnich dziesięciu lat w kilku badaniach zastosowano tDCS u pacjentów z głęboką depresją (MDD). Fregni i wsp. (2006) przeprowadzili pilotażowe, randomizowane, kontrolowane pozornie, podwójnie zaślepione badanie, w którym 10 pacjentów zostało losowo przydzielonych do otrzymywania przez 5 dni stymulacji aktywnej lub pozorowanej. Boggio i wsp. (2008) również zakwalifikowali 40 pacjentów z głęboką depresją z różnymi stopniami refrakcji(ale bez leków) i przydzielili ich losowo do10 sesji aktywnego tDCS podawanego w obszarze DLPFC, aktywnego tDCS potylicy lub pozorowanego tDCS. Wyniki tych badań sugerują, że grupa osób otrzymujących tDCS aktywujące obszar DLPFC wykazała lepszą, znaczącą poprawę wyników w teście depresji HDRS w porównaniu z innymi grupami. Rigonatti i wsp.(2008) stwierdzili w badaniu otwartym, że fluoksetyna 20 mg / dobę i anodowy tDCS prezentowały podobne wyniki po 6 tygodniach leczenia. Ferrucci i wsp. (2009) stymulowali 14 pacjentów z głęboką depresją przy użyciu 2 mA przez 20 minut, przez5 dni, dwa razy dziennie, osiągając znaczną poprawę nastroju. Takie efekty wydają się silniejsze u pacjentów ze znacznym zawansowaniem choroby. Dodatkowo włączono 40 pacjentów z głęboką depresją do podwójnie zaślepionego, kontrolowanego badania pozorowanego, ale nie udało się wykazać znaczącej różnicy między grupami w tej fazie; tDCS był bardziej skuteczny tylko w fazie otwartej, w której pacjenci otrzymywali dodatkowe 5 sesji. Badanie to ma jednak pewne ograniczenia: zastosowana dawka była stosunkowo niska (1 mA) i odbyło się tylko5 sesji stymulacji, które były naprzemienne (inne badania wykorzystywały sesje następujące po sobie). Ponadto nie wykluczono pacjentów z zaburzeniami osi II. Wreszcie Brunoni i wsp.(2011) porównali pacjentów z depresją jednobiegunową i afektywną dwubiegunową i odkryli, że tDCS może być optymalnym sposobem leczenia obu schorzeń. 3.10. Etyka przezczaszkowej stymulacjiprądem stałym Metoda tDCS jest potencjalnym kandydatem do leczenia uzupełniającego szeregu schorzeń neuropsychiatrycznych. Dlatego też konieczne jest rozważenie etyki stosowania tej metody, gdyż może ona wywoływać zmiany w zachowaniu (osąd moralny, oszustwa i podejmowanie decyzji). Na przykład jedno z ostatnich badań wykazało, że tDCS wpływa na zachowanie utylitarne. Podobnie jak w innych badaniach dotyczących tDCS, efekty zależne od polaryzacji skutkowały u kobiet zachowaniami samolubnymi vs. bezinteresownymi. Chociaż efekty były krótkotrwałe (ochotnicy nie byli narażeni na codzienną stymulację), obszar docelowy jest podobny do używanego w badaniach oceniających długotrwałe skutki tDCS (Riggall, Forlini, Carter i wsp. 2015). Różnorodne badania tDCS na zdrowych osobach wykazały pozytywne zmiany uwagi i pamięci. z punktu widzenia neureotyki główne pytania brzmią: 1. Czy tDCS poprawia funkcje poznawcze u zdrowych osób? 2. Czy tDCS można wykorzystać do zwiększenia wydajności w określonych sytuacjach (np. przed egzaminami szkolnymi, w sporcie)? Inną kwestią jest to, że opisane efekty poznawcze po stosowaniu tDCS (zwiększona uwaga i pamięć) są pod pewnymi względami podobne do amfetaminy. Pomimo zastosowań terapeutycznych, amfetamina (o sugestywnej nazwie „speed”) jest sprzedawana nielegalnie jako lek rekreacyjny i wzmacniający wydajność. Badania i rozwój wszelkich nowych urządzeń dają możliwość postępu w nauce o mózgu i opiece klinicznej, a także stanowią wyzwanie dla społeczności medycznych i paramedycznych, aby zajęły się potencjalnymi zagrożeniami i komplikacjami, dylematami etycznymi i moralnymi oraz kwestiami ekonomicznymi opieki zdrowotnej i sprawiedliwości dystrybucyjnej. w przypadku innowacyjnych neurotechnologii są to główne pułapki, na które należy zwrócić uwagę. Interwencja w mózgu jest zawsze związana z różnorodnymi (wtym z negatywnymi) następstwami. Pomimo obaw tylko poprzez starannie zaplanowane badania kliniczne i eksperymentalne można zapewnić rozwój metod udzielania pomocy osobom z uszkodzeniami mózgu, zaburzeniami emocjonalnymi, psychologicznymi lub neuropsychiatrycznymi. Technika tDCS ma szeroki zakres potencjalnych zastosowań i może być wykorzystywana do leczenia zaburzeń neuropsychiatrycznych. tDCS ma unikalne cechy, takie jak zdolność do wywoływania efektów 44 antagonistycznych w pobudliwości korowej zgodnie z parametrami stymulacji. Należy tu; jednoczesne („online”) stosowanie z testami neuropsychologicznymi i psychofizjologicznymi; nieinwazyjność, a zatem brak interakcji farmakokinetycznych oraz niska cena. Istnieje możliwość przenoszenia aparatury, dzięki czemu tDCS nadaje się do zwiększania dostępu do nowatorskich terapii. Takie cechy stanowią wyzwania w zakresie projektowania klinicznego, neuroetyki i kwestii prawnych, szczególnie jeżeli terapia ma być prowadzona w domu, głównie przez klienta/pacjenta (Wurzman, Hamilton, Pascual-Leone 2016). Rozdział 4. Metodologia badań 4.1. Problematyka badawcza i cel badań Problematykę badawczą niniejszej pracy stanowiła ocena efektywności przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS), która wpływa na redukcję objawów depresjiu chorych po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. Głównym celem badań była ocena redukcji objawów depresji po epizodzie przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu u pacjentów poddanych terapii z wykorzystaniem metody przezczaszkowej stymulacjiprądem stałym (tDCS) wporównaniu z pacjentami poddanymi psychoterapii indywidualnej. Realizacja tego celu wymaga: -wiedzy na temat istoty depresji po epizodzie przemijającego ataku niedokrwiennego mózgu; -umiejętności terapii depresji z wykorzystaniem tDCS: Nadmieniam, że posiadam certyfikat dostosowania tej metody. Zmienne zależne i niezależne oraz ich pomiar. Do zmiennych niezależnych zaliczamy: Parametry socjodemograficze: -wiek, -płeć. Zmienne zależne to: -głębokość depresji– stwierdzana na podstawie wyników w Skali Depresji Becka. 4.2. Pytania i hipotezy badawcze 1. Czy u chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu może wystąpić ciężka depresja? H0: U chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu może wystąpić ciężka depresja. H1: U chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu nie występuje ciężka depresja. 2. Czy przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym stosowana u chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu jest bardziej efektywna w redukcjidepresjiniż psychoterapia indywidualna? H0: Przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym stosowana u chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu jest bardziej efektywna w redukcjidepresjiniż psychoterapia indywidualna. 46 H1: Przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym stosowana u chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu nie jest bardziej efektywna w redukcji depresji niż psychoterapia indywidualna. 3. Czy przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym jest bardziej efektywna niż psychoterapia indywidualna w redukcji depresji u kobiet w porównaniu do mężczyzn po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu? H0: Przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym jest bardziej efektywna niż psychoterapia indywidualna w redukcji depresji u kobiet w porównaniu z mężczyznami po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. H1: Przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym nie jest bardziej efektywna niż psychoterapia indywidualna w redukcji depresji u kobiet w porównaniu z mężczyznami po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. 4. Czy przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym jest bardziej efektywna w redukcji depresjiu młodszych chorych po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu? H0: Przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym jest bardziej efektywna w redukcji depresjiu młodszych chorych w porównaniu ze starszymi chorymi po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. H1: Przezczaszkowa bezpośrednia stymulacja prądem elektrycznym stosowana u chorych poprzejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu nie jest bardziej efektywna w redukcji depresji niż psychoterapia indywidualna u młodszych chorych po przejściowym epizodzie niedokrwiennym mózgu. 4.3. Materiał badań W badaniach wzięło udział 50 praworęcznych pacjentów z depresją po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu rehabilitowanych w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym PolskiegoTowarzystwa Neuropsychologicznego w Krakowie. Pierwszą grupę, zwaną dalej grupą A (25 osób), stanowili chorzy poddani terapii z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacjiprądem stałym (transcranial direct current stimulation, tDCS). Druga grupa badana, zwana dalej grupą B (25 osób), to chorzy, którzy nie wyrazili zgody na terapię z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacji prądem stałym i brali udział w psychoterapii indywidualnej. Taki dobór do grup jest nie tylko właściwy etycznie, ale także zapewnia jednorodność uzyskanych wyników. W Tabeli 4.1. przedstawiono charakterystykę biograficzną badanych z grupy A i B. Średnia wieku badanych jest zbliżona w obu badanych grupach i wynosi w grupie A – 67.56 (SD = 6.53); zaś w grupie B – 67.12 (SD = 7.53); Średnia wieku w grupie A u mężczyzn -68.25 (SD= 7.62), a u kobiet 66.92 (SD= 5.58) z kolei w grupie B u mężczyzn – 67.58 (SD= 8.38), a u kobiet – 66.69 (SD= 6.98). Osoby badane nie mają cech otępienia, gdyż posiadają ogólną sprawność umysłową mierzoną Krótką Skalą Oceny Stanu Psychicznego (MiniMentalStateExamination, MMSE) w normie [MMSE > 24 pts.] oraz nie mają głębokiej i średniego stopnia afazji, a zwłaszcza trudności w nazywaniu w Bostońskim Teście Nazywania w wersji Polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL) [BNT-PL >50pts] oraz są w wieku pomiędzy 60 a 80 r. ż., w związku z tym mogły być włączone doeksperymentu, zgodnie z kryteriami włączającymi i wykluczającymi. Tabela. 4.1. Charakterystyka biograficzną badanych z grupy A i B. Czynniki A Grupa eksperymentalna Grupa kontrolna B X SD X SD Wiek 67.56 6.53 67.12 7.53 MMSE* 27.9 2.07 28.1 2.32 BNT-PL** 53.35 1.23 52.8 1.47 . Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Mini Mental State Examination, MMSE) ** BostońskiTest Nazywania w wersji Polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL) Wykształcenie w obu badanych grupach było porównywalne. i tak w grupie A wykształcenie podstawowe miało 4 osoby (16%), średnie 12 osób (48%), zaś wyższe 9 osób (36%), natomiast w grupie B wykształcenie podstawowe: 4 osoby (16%), średnie 13 osób (52%), a wyższe 8 osób (32%). 48 4.4. Kryteria włączające i wykluczające z badań W celu oceny zdolności badanych do odpowiedniego wyrażania swoich poglądów w testach oraz bezpieczeństwa stosowania tDCS, wprowadziłam starannie opracowane kryteria włączające i wykluczające z badań, co ilustrują Tabele 4.2 i 4.3. Tabela 4.2. Kryteria włączające. Zmienne Tak Nie Chorzy, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebyli przemijający atak niedokrwienny mózgu, udokumentowany w badaniach neuroobrazowych mózgu . . Chorzy, u których neuropsychiatra potwierdził depresję po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu . . Chorzy, u których potwierdzono przesiewowo depresję po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu w Szpitalnej SkaliLęku i Depresji(HADS-A > 8 pts; HADS-D > 8 pts; ) . . Chorzy w wieku 60-81 lat w chwili prowadzenia eksperymentu . . Chorzy bez cech otępienia (MMSE . 24 pts.), którzy posiadali zdolność wykonywania testów . . Chorzy, którzy mogli wyrazić świadomą zgodę na udział w badaniach . . Tabela 4.3. Kryteria wykluczające. Zmienne Tak Nie Chorzy, którzy nie mieli potrzeby korzystania z pomocy neuropsychiatry po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu . . Chorzy, u których nie stwierdzono przesiewowo depresji w Szpitalnej SkaliLęku i Depresji (HADS-A . 7 pts; HADS-D . 7 pts) . . Chorzy z rozrusznikiem serca . . Chorzy z obecnością metalowych wkładek lub implantów w obrębie głowy . . Chorzy z rozpoznaną epilepsją . . Chorzy, u których stan fizyczny nie pozwalał na prowadzenie badań . . Chorzy z afazją całkowitą lub głęboką, uniemożliwiającą nawiązanie logicznegokontaktu . . Chorzy, którzy przebyli wcześniej stany psychotyczne . . Chorzy, którzy przebyli w ciągu ostatnich 6 miesięcy uraz mózgu . . Chorzy, którzy przebyli już wcześniej przemijający atak niedokrwienny mózgu lub udar mózgu . . Chorzy, którzy przejawiali objawy anosognozji . . Chorzy z niestabilną dusznicą bolesną . . Chorzy z cechami otępienia (MMSE . 24 pts.) . . Chorzy, którzy nie wyrazili zgody na udział w badaniach . . 4.5. Metody badań Do oceny stanu zdrowia i występowania depresji po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu zastosowano następujące metody i narzędzia badawcze: 1. Analiza dokumentacji, która obejmuje historię choroby, wyniki badań, w tym również badań neuroobrazowych: tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Dane uzyskane z analizy dokumentacji posłużyły do wyboru grup oraz charakterystyki grupy badanych. 2. Wywiad kliniczny 2.1. Kwestionariusz Stanu Zdrowia, zawierający 40 pytań dotyczących ogólnego stanu zdrowia, w tym głównych chorób i dolegliwości przed i po przemijającym ataku niedokrwiennym mózgu,, ze szczególnym uwzględnieniem problemów neurologicznych. 4.5.1. Testy badań przesiewowych stanowiących podstawę opracowania czynników włączających i wykluczających z badań: 1. Krótka Skala Oceny Umysłu [Mini-Mental State Examination – MMSE], w celu wykluczenia otępienia. Jest to 30-punktowa skala, która pozwala na stwierdzenie zaburzeń poznawczych oraz określenie ich głębokości (Folstein, Folstein, McHugh 1975). 2. Bostoński Test Nazywania w wersji polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL (Pąchalska 1999) w celu wykluczenia ciężkich i umiarkowanych zaburzeń mowy, ze szczególnym uwzględnieniem nazywania, w celu wykluczenia osób, które nie mogłyby odpowiednio wyrażać swoich poglądów. 3. Szpitalna Skala Lęku i Depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD Scale), (Zigmond, Snaith 1983) w polskiej adaptacji Majkowicza (2000). Skala służy do badania poziomu lęku i depresji u pacjentów hospitalizowanych i ambulatoryjnych. Składa się z 14 pytań, w tym 7 badających lęk i 7 odnoszących się do objawów depresyjnych. Wyniki uzyskane w tej skali pozwalają określić nasilenie objawów lęku (HADS-A) oraz objawów depresji (HADS-D). Dla każdej podskali wyniki mieszczą się od 0 do21 punktów: 0 do7 pkt = norma; 8 do10 pkt = łagodne nasilenie objawów lękowych/depresyjnych; Powyżej 11 pkt = ciężkie nasilenie objawów lękowych/depresyjnych. 4.5.2. Testy badań właściwych: 1. Skala Depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI) jest samoopisowym narzędziem przeznaczonym do oceny nasilenia depresji. Autorzy skali BDI to: Aron T. Beck, Robert A. Steer, 50 Gregory K. Brown (1967). Skala jest złożona z 21 pozycji, które są oceniane zgodnie z intensywnością objawów: od 0 do3. Osoba badana wybiera jeden wariant odpowiedzi, zgodny z jej odczuciami we wskazanym okresie (przystępując do badania badający precyzuje granice czasowe okresu, którego mają dotyczyć odpowiedzi badanego). Pytania są dostosowane do kryterium depresji, dzięki czemu można wykorzystać BDI do badań przesiewowych, natomiast BDI nie jest narzędziem przeznaczonym do klinicznej diagnozy. Poziom depresji jest odpowiednio zsumowaną liczbą uzyskanych punktów, Występują różne normy, aczkolwiek najczęściej stosowana jest poniższa punktacja: 1-10 -brak depresji 11-16 -łagodne zaburzenia nastroju 17-20 -pograniczna depresja kliniczna 31-40-umiarkowana depresja 31-40 -ciężka depresja >40 -depresja ekstremalna 3. 4.5.3. Miejsce i protokół badań Pacjenci byli badani w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym PolskiegoTowarzystwa Neuropsychologicznego w Krakowie. Po dokładnej analizie dokumentacji medycznej rozpoczęto badanie pacjenta od rozmowy wstępnej: Przykład rozmowy wstępnej: "Dzień dobry Panu (Pani), nazywam się Gabriela Piś. Jestem studentką 5 roku psychologii. Przede wszystkim pragnę podziękować Panu/Pani za trud pomagania nam w tych badaniach. Opracowałam ankietę specjalnie dla osób, które przebyły, tak jak Pan (Pani) przejściowy epizod niedokrwienny. Interesuję się tym, jak Pan/Pani się czuje”. Wnastępnym kroku przeczytałam pacjentowi Informację dla pacjenta dotyczącą badania, a następnie pacjent był proszony o podpisanie Formularza wyrażenia świadomej zgody na badanie (zgodnie z Deklaracją Helsińską). Badanie właściwe rozpoczynałam od wywiadu klinicznego prowadzonego indywidualnie z każdym pacjentem. Kolejno każdy pacjent sam, ewentualnie z pomocą rodziny lub opiekuna, wypełniał: 1. Kwestionariusz Stanu Zdrowia. Kolejno prowadziłam badania testami przesiewowymi. Przed każdym testem instruowałam pacjenta, że może się nie spieszyć, nie ma limitu czasu, ale nie musi się również zbyt długo zastanawiać. Testy przesiewowe przeprowadziłam w kolejności: 2. Krótka Skala Oceny Umysłu [Mini-Mental State Examination – MMSE], 3. Bostoński Test Nazywania w wersji polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL