KRAKOWSKA AKADEMIA im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Wydzia� Psychologii i Nauk Humanistycznych Kierunek: Psychologia Specjalno��: Psychologia kliniczna z neuropsychologi� Gabriela Pi� OCENA EFEKTYWNO�CI TERAPII PRZEZCZASZKOW� STYMULACJ� PR�DEM STA�YM (tDCS) W REDUKCJI OBJAW�W DEPRESJI U OS�B PO PRZEJ�CIOWYM EPIZODZIE NIEDOKRWIENNYM M�ZGU Praca magisterska napisana pod kierunkiem Prof. zw. dr hab. Marii P�chalskiej w Katedrze Neuropsychologii i Neurorehabilitacji Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza�Modrzewskiego Krak�w 2021 Pragn� wyrazi� moj� wdzi�czno�� Pani Prof. zw. dr hab. Marii P�chalskiej Kierownikowi Katedry Neuropsychologii i Neurorehabilitacji za po�wi�cony czas, wsparcie oraz wszelkie wskaz�wki podczas pisania pracy magisterskiej Spis tre�ci STRESZCZENIE ................................................................................................................................................... 3 WPROWADZENIE............................................................................................................................................... 4 ROZDZIA� 1. PRZEMIJAJ�CY EPIZOD NIEDOKRWIENNY M�ZGU..................................................... 8 1.1. NOWA DEFINICJA PRZEMIJAJ�CEGO EPIZODU NIEDOKRWIENNEGO M�ZGU..............................................8 1.2. DIAGNOZA TIA ................................................................................................................................................8 1.3. MODYFIKOWALNE I NIEMODYFIKOWALNE CZYNNIKI RYZYKA TIA ORAZ UDARU NIEDOKRWIENNEGO M�ZGU. ........................................................................................................... 10 1.4. EPIDEMIOLOGIA PRZEMIJAJ�CEGO EPIZODU NIEDOKRWIENNEGO ............................................................ 15 1.5. OBNI�ENIE ZAPADALNO�CI .......................................................................................................................... 17 ROZDZIA� 2. DEPRESJA PO PRZEJ�CIOWYM EPIZODZIE NIEDOKRWIENNYM M�ZGU (TIA) .......................................................................................................................21 2.1. INFORMACJE WST�PNE .................................................................................................................................21 2.2. EPIDEMIOLOGIA DEPRESJI PO PRZEJ�CIOWYM EPIZODZIE NIEDOKRWIENNYM M�ZGU (TIA) ................ 21 2.3. ISTOTA DEPRESJI ...........................................................................................................................................22 2.4. STRUKTURALNE I FUNKCJONALNE ZMIANY W M�ZGOWIU U OS�B Z DEPRESJ� ....................................... 25 2.5. ROZPOZNANIE I OBJAWY DEPRESJI .............................................................................................................. 27 2.6. POZNAWCZY MODEL DEPRESJI ..................................................................................................................... 28 2.7. DYSFUNKCJONALNE SCHEMATY DZIA�ANIA. ............................................................................................... 30 2.8. DEPRESJA W �WIETLE TEORIIMIKROGENETYCZNEJ.................................................................................... 30 2.8.1. Dynamiczne modele umys�owe..........................................................................................................................30 2.8.2. Uk�ad funkcjonalny ..................................................................................................................................................31 2.8.3 Systemy funkcjonalne m�zgu...............................................................................................................................33 ROZDZIA�3. PRZEZCZASZKOWASTYMULACJAPR�DEMSTA�YM...............................................36 3.1. CZYM JEST TDCS?......................................................................................................................................... 36 3.2. KR�TKA HISTORIA TDCS ............................................................................................................................. 36 3.3. MECHANIZMY DZIA�ANIA TDCS.................................................................................................................. 37 3.4. PARAMETRY NEUROSTYMULACJI ................................................................................................................. 38 3.5. UMIEJSCOWIENIE ELEKTROD ....................................................................................................................... 38 3.6. NEUROMODULACJA Z WYKORZYSTANIEM TDCS ........................................................................................ 40 3.7. BEZPIECZE�STWO/ TOKSYCZNO��.............................................................................................................. 41 3.7.1. Przeciwwskazania....................................................................................................................................................43 3.8. DAWKOWANIE TDCS ................................................................................................................................... 43 3.9. SPOSTRZE�ENIA Z BADA� TDCS DOTYCZ�CYCH DU�EJ DEPRESJI ............................................................. 43 3.10. ETYKA PRZEZCZASZKOWEJ STYMULACJIPR�DEM STA�YM ......................................................................... 44 ROZDZIA� 4. METODOLOGIA BADA� .................................................................................................... 46 4.1. PROBLEMATYKA BADAWCZA I CEL BADA� ..................................................................................................46 4.2. PYTANIA I HIPOTEZY BADAWCZE .................................................................................................................46 4.3. MATERIA� BADA�.........................................................................................................................................48 4.4. KRYTERIAW��CZAJ�CEIWYKLUCZAJ�CEZBADA� ...................................................................................49 4.5. METODY BADA� ............................................................................................................................................50 4.5.1. Testy bada� przesiewowych stanowi�cych podstaw� opracowania czynnik�w w��czaj�cych i wykluczaj�cych z bada�: .................................................................................................................................... 50 4.5.2.Testy bada�w�a�ciwych:......................................................................................................................................50 4.5.3. Miejsce i protok� bada�....................................................................................................................................... 51 4.5.4. Metody i protok� terapii...................................................................................................................................... 52 4.5.5. Metody statyczne analizy danych .................................................................................................................... 54 ROZDZIA� 5. ANALIZA WYNIK�W.......................................................................................................... 55 5.1. ANALIZA NASILENIA DEPRESJI W POSZCZEG�LNYCH GRUPACH I BADANIACH ..........................................55 ROZDZIA� 6. PODSUMOWANIE I DYSKUSJA ........................................................................................ 60 6.1. WERYFIKACJA HIPOTEZ ................................................................................................................................60 6.2. INTERPRETACJA UZYSKANYCH WYNIK�W BADA�.......................................................................................60 6.3. OGRANICZENIA BADA� .................................................................................................................................63 WNIOSKI ................................................................................................................................................ 64 PI�MIENNICTWO ............................................................................................................................................. 65 SPIS TABEL ................................................................................................................................................ 73 SPIS RYSUNK�W.............................................................................................................................................. 74 2 Streszczenie Tematem pracy magisterskiej jest �Ocena efektywno�ci przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym (tDCS) w redukcji objaw�w depresji u os�b po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym�. Celem pracy by�o zbadanie efektywno�ci tDCS w redukcji depresji u pacjent�w po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu w por�wnaniu z psychoterapi� indywidualn�. Prac� rozpoczyna wst�p wyja�niaj�cy plan oraz zawarto�� pracy. Pierwszy rozdzia� skupia si� na rozpatrzeniu poj�cia przemijaj�cego epizodu niedokrwiennego (TIA) oraz jego odniesienia wzgl�dem pacjent�w z depresj�. Drugi rozdzia� dotyczy poj�cia depresji rozumianego jako zaburzenie nastroju. Objawy, modele poznawcze, triada poznawcza oraz teoria mikrogenetyczna, to g��wne tematy rozdzia�u. Trzeci rozdzia� zawiera opis mechanizmu funkcjonowania przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym (tDCS) oraz roli tej metody w redukcji objaw�w depresji u pacjent�w po TIA. W rozdziale 4. zaprezentowa�am metodologi� bada�, pytania i hipotezy oraz charakterystyk� materia�u badawczego; to dwie grupy pacjent�w badanych w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym Polskiego Towarzystwa Neuropsychologicznego w Krakowie leczonych wg dw�ch r�nych protoko��w terapii. Znajduje si� tu r�wnie� opis metod bada� oraz procedura przebiegu eksperymentu. W rozdziale 5. znajduj� si� wyniki bada�. Ostatni, sz�sty rozdzia� to odpowiedzi na pytania badawcze i weryfikacja hipotez, podsumowanie i dyskusja dotycz�ca efektywno�ci terapii tDCS w por�wnaniu z terapi� indywidualn�. Potwierdzono hipotezy, �e przezczaszkowa stymulacja pr�dem sta�ym (tDCS) jest bardziej efektywna w redukcji objaw�w depresji u os�b po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym ni� psychoterapia indywidualna. Ca�a praca zawiera aktualn� wiedz� o przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym (TIA), depresji, jak i przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym (tDCS). Posiada wymiar aplikacyjny, kt�ry polega na tym, �e zaproponowany protok� treningu F3-F4 mo�e by� z powodzeniem stosowany u os�b z depresj� po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. Fundamentem pracy magisterskiej jest dorobek naukowy Prof. zw. dr hab. Marii P�chalskiej, kt�ra w swych publikacjach i ksi��kach dok�adnie opisuje problematyk� zagadnie� poruszanych w pracy magisterskiej. Wprowadzenie Depresja poudarowa (PSD) jest powszechna u pacjent�w, kt�rzy prze�yli przemijaj�cy epizod niedokrwienny (transient ischemic attack, TIA). Osoby z PSD s� bardziej nara�one na nieoptymalny powr�t do zdrowia, nawracaj�ce zdarzenia naczyniowe, s�ab� jako�� �ycia i �miertelno��. Chocia� PSD jest powszechne, pozostaje niepewno�� co do predysponuj�cych czynnik�w ryzyka i optymalnych strategii zapobiegania i leczenia. U pacjent�w z przemijaj�cym atakiem niedokrwiennym TIA i udarem m�zgu i odwiedzaj�cych ambulatoryjn� klinik� udarow� w Calgary, Alberta (Kanada) wype�niano kwestionariusz demograficzny i cztery narz�dzia przesiewowe do wykrywania depresji: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) oraz Geriatryczn� Skal� Depresji(GDS-15). Okaza�o si�, �e spo�r�d 122 os�b z depresj� u 40,5% wyst�pi� przemijaj�cy atak niedokrwienny TIA, a u 59,5% rozpoznano udar m�zgu. Punktowa cz�sto�� wyst�powania rozpoznanej aktualnej du�ej depresji wynosi�a 9,8%, umiarkowanej depresji � 40.1% i �agodnej depresji� 50.1% (por. Prisnie, Fiest, Coutts i in. 2016). To pierwsze naukowe o�wiadczenie American Heart Association na temat TIA. Cz�onkowie grupy pisarskiej zostali wyznaczeni przez Komitet Nadzoru nad O�wiadczeniami Naukowymi Ameryka�skiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Komitet Nadzoru nad Manuskryptami Ameryka�skiego Towarzystwa Kardiologicznego. Cz�onkom przydzielono tematy zwi�zane z ich dziedzinami specjalizacji i przejrzeli odpowiedni� literatur�, odniesienia do opublikowanych bada� klinicznych i epidemiologicznych, wytyczne dotycz�ce zdrowia klinicznego i publicznego, autorytatywne o�wiadczenia i opinie ekspert�w. To wielospecjalistyczne o�wiadczenie zawiera kompleksowy przegl�d aktualnych dowod�w i luk w aktualnej wiedzy z zakresu epidemiologii, patofizjologii, wynik�w leczenia i profilaktyki TIA oraz przedstawia implikacje dla praktyki klinicznej. Depresja po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu (TIA) jest zjawiskiem powszechnym i nie leczona mo�e nasila� si� w ci�gu �ycia. Potwierdzaj� to badania kohortowe prowadzone w r�nych o�rodkach udarowych. Depresja, kt�ra nale�y do zaburze� nastroju, jest cz�sta w kohorcie os�b, kt�re prze�y�y TIA i wi��e si� ze zwi�kszon� zachorowalno�ci� na udar niedokrwienny m�zgu i zwi�kszon� �miertelno�ci�. Metaanalizy cz�sto�ci wyst�powania depresji sugeruj�, �e u jednej trzeciej os�b, kt�re prze�y�y TIA, rozwija si� depresja, a u jednej czwartej � l�k. U ponad po�owy os�b, kt�re prze�y�y TIA, w pewnym momencie wyst�pi depresja. Te sumaryczne dane s� wa�ne i silnie sugeruj� wysok� stabiln� cz�sto�� wyst�powania zaburze� nastroju poTIA, ale metaanalizy s� ograniczone przez wszystkie zastrze�enia, kt�re towarzysz� danym zebranym z r�nych bada� i populacji. Powy�sze dane stanowi� motywacj� do podj�cia bada� nad refukcj� depresji u pacjent�w z TIA. Obiecuj�c� metod� jest przezczaszkowa stymulacja pr�dem sta�ym (tDCS). W ci�gu ostatnich dziesi�ciu lat 4 w kilku badaniach zastosowano DCS u pacjent�w z du�ymi zaburzeniami depresyjnymi (MDD). Prowadzone s� r�wnie� badania nad efektywno�ci� tGCS w przypadku zaburze� depresyjnych o mniejszym nasileniu. Badania te dotycz� r�wnie� zaburze� depresyjnych, jakie pojawiaj� si� u pacjent�w z r�norodnymi uszkodzeniami m�zgu, u kt�rych rozwin�y si� te zaburzenia. Nale�� tu r�wnie� badania prowadzone u os�b, kt�re prze�y�y TIA i u kt�rych w nast�pstwie rozwin�a si� depresja b�d� zaburzenia depresyjne. Tych bada� jest jednak ma�o i uzyskane wyniki s� niejednoznaczne. Dlatego te� celem moich bada� by�a ocena efektywno�ci tDCS w redukcji depresji u pacjent�w z TIA. W rozdziale pierwszym zaprezentowa�am now� definicj� przemijaj�cego epizodu niedokrwiennego m�zgu TIA. Obecnie powszechnie akceptowana definicja nazywana jest "tkankow�", poniewa� opiera si� na obrazowaniu m�zgu, a nie na czasie trwania objaw�w. American Heart Association i American Stroke Association (AHA/ASA) definiuj� obecnie TIA jako kr�tki epizod dysfunkcji neurologicznej o pod�o�u naczyniowym, z objawami klinicznymi trwaj�cymi zwykle kr�cej ni� godzin� i bez dowod�w ostrego zawa�u w badaniach obrazowych. Obszar, jak i rozleg�o�� uszkodzenia konkretnej struktury m�zgu, daje adekwatne objawy kliniczne. Wyst�powanie TIA w lewej p�kuli m�zgu mo�e dawa� przej�ciowe objawy niedow�adu po�owiczego prawostronnego z afazj�. Je�li TIA wyst�pi�o w prawej p�kuli, to pojawi� si� przej�ciowe objawy niedow�adu po�owiczego lewostronnego z zaburzeniami pragmatyki spo�ecznej (P�chalska 2011). Om�wi�am te� modyfikowalne i niemodyfikowalne czynnikiryzyka TIA orazudaru niedokrwiennego m�zgu. Przybli�y�am epidemiologi� TIA oraz prewencyjne dzia�ania, kt�re mog� zabezpieczy� tych chorych przed dalszymi nast�pstwami TIA, a zw�aszcza przed mo�liwo�ci� wyst�pienia du�ego niedokrwiennego udaru m�zgu cechuj�cego si� mo�liwo�ci� zgonu lub bardziej trwa�ych, d�ugofalowych nast�pstw. Wrozdziale drugim zaprezentowa�am definicj� i epidemiologi� depresji poTIA. Zaprezentowa�am mo�liwo�ci klasyfikacji depresji dzi�ki powstaniu Mi�dzynarodowego Podr�cznika Zaburze� Psychicznych (DSN (5) [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5] oraz Mi�dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chor�b i Problem�wZdrowotnych (ICD-10), [International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10]. W tych dokumentach zosta�y dok�adnie opisane objawy depresji. Objawy powinny utrzymywa� si� u jednostki przez czas minimum dw�ch tygodni oraz trwa� przezwi�ksz� cz�� dnia i ukazywa� znamiona r�nicy z wcze�niejszym, zdrowym, bezobjawowym funkcjonowaniem. Om�wi�am modele pozwalaj�ce na badanie depresji ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem modelu poznawczego A. Becka oraz model mikrogenetyczny pozwalaj�cy spojrze� na istot� depresji jako zmian� wzor�w po��cze� nerwowych, a wi�c i mo�liwo�� modyfikacjitych po��cze� dzi�kinowym metodom neuroterapiize szczeg�lnym uwzgl�dnieniem tDCS, Zaprezentowa�am te� wieloo�rodkowe badania po�wi�cone strukturalnym i funkcjonalnym zmianom w m�zgu u os�b z depresj� w nast�pstwie TIA. W rozdziale trzecim om�wi�am istot� oraz mechanizm dzia�ania tDCS. Przezczaszkowa stymulacja pr�dem sta�ym (tDCS) jest technik� neuromodulacyjn�, kt�ra polega na dostarczaniu pr�du sta�ego o niskiej intensywno�ci do obszar�w korowych, u�atwiaj�c lub hamuj�c spontaniczn� aktywno�� neuronaln�. Na przestrzeni lat, mechanizm dzia�ania tDCS okaza� si� istotny w neuropsychiatrii i rehabilitacji. Jak si� okazuje, tDCS wp�ywa na redukcj� objaw�w depresji u chorych po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. Rozdzia� czwarty jest po�wi�cony metodologii bada�. G��wnym celem moich bada� by�a ocena redukcji objaw�w depresji po epizodzie przemijaj�cego ataku niedokrwiennego m�zgu u pacjent�w poddanych terapii z wykorzystaniem metody przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym (tDCS) w por�wnaniu z pacjentami poddanymi rehabilitacji ambulatoryjnej metodami standardowymi. Zaprezentowanotu pytania i hipotezy bada�. Kolejno om�wiono materia� i miejsce bada�. Aby okre�li� stan zdrowia pacjent�w, zastosowano: analiz� dokumentacji, wywiad kliniczny, Kwestionariusz Stanu Zdrowia, testy bada� przesiewowych stanowi�cych podstaw� opracowania czynnik�w w��czaj�cych i wykluczaj�cych z bada�: Kr�tka Skala Oceny Umys�u [Mini-Mental State Examination � MMSE], Bosto�ski Test Nazywania w wersji polskiej (Boston Naming Test -Polish Version, BNT-PL (P�chalska 1999), Szpitalna Skala L�ku i Depresji (Hospital Anxiety and DepressionScale, HAD Scale), (Zigmond, Snaith 1983) w polskiej adaptacji Majkowicza (2000) oraz test bada� w�a�ciwych, czyli Skal� Depresji Becka (Beck Depression Inventory). Zaprezentowano tu r�wnie� procedur� bada� i terapii: w grupie eksperymentalnej A by�a prowadzona terapia z wykorzystaniem tDCS, odbywa�a si� ona 2 razy w tygodniu, trwa�a 15 minut oraz roz�o�ona by�a na 20 sesji. Natomiast w grupie kontrolnej B by�a stosowana psychoterapia indywidualna -sesje terapeutyczne prowadzono 2 razy w tygodniu, ��cznie 20 sesji terapeutycznych, w wariancie czasowym 15 minut. Ka�dy pacjent by� badany dwukrotnie: przed rozpocz�ciem terapii oraz po jej zako�czeniu. Rozdzia� pi�ty prezentuje analiz� wynik�wbada�. Stwierdzono, �e tDCS wp�yn�a na obni�enie nasilenia depresji w spos�b istotny w por�wnaniu z psychoterapi� indywidualn�. Poszukuj�c dok�adnych r�nic i zmian w nasileniu depresji w grupach terapeutycznych dla kolejnych pomiar�w wykorzystano dwuczynnikow� analiz� wariacji w schemacie mieszanym dla czynnika mi�dzygrupowego: rodzaj terapii i czynnika wewn�trzgrupowego. Stwierdzono, �e p�e� ma istotne znaczenie w uzyskaniu wynik�w: kobiety w por�wnaniu z m�czyznami osi�gaj� wi�ksz� redukcj� depresji w grupie A. Tak samo kobiety w por�wnaniu z m�czyznami osi�gaj� wi�ksz� redukcj� depresji w grupie B. Si�y efektu dla p�ci s� podobne w grupie tDCS oraz psychoterapii indywidualnej. Stwierdzono r�wnie�, �e wiek nie ma wp�ywu na uzyskane wyniki leczenia zar�wno w grupie A, jak i w grupie B. Wyniki potwierdzaj� g��wny cel badania i� tDCS wp�ywa na redukcje objaw�w depresji u pacjent�w po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu wstopniu wy�szym ni� psychoterapia indywidualna. Rozdzia� sz�sty jest po�wi�cony podsumowaniu i dyskusji wynik�w bada�. Zaprezentowano tu weryfikacj� hipotez oraz interpretacj� uzyskanych wynik�w bada� w oparciu o dane uzyskane w �wiatowej literaturze. Zwr�cono uwag� m. in. na niewystarczaj�co d�ugi czas trwania psychoterapii indywidualnej, kt�ry by� prowadzony przez okres 8 tygodni, raz w tygodniu po 30 minut (w zaleceniach �wiatowych czas ten powinien trwa� do p� roku, za� sesje terapeutyczne powinny by� prowadzone 5 razy w tygodniu); poprzednie badania wykaza�y, �e psychoterapia indywidualna mo�e �agodzi� objawy depresji, je�eli jest stosowana wystarczaj�co d�ugo. Dzieje si� tak dlatego, �e w pocz�tkowym okresie tej terapii (do oko�o 4 tygodni) mo�e wyst�pi� wzmocnienie objaw�w depresji zwi�zane z cz�stym omawianiem samopoczucia pacjenta. Om�wiono r�wnie� zm�czenie form� terapii i wykonywania test�w. Dzieje si� tak dlatego, �e pacjenci z TIA i depresj� s� przem�czeni r�nymi formami zabieg�w terapeutycznych, kt�re wi��� si� z wype�nianiem test�w oraz z konieczno�ci� rozmowy z terapeut�, na co wskazywali te� inni autorzy. Czynnik ten mo�e mie� istotne 6 znaczenie zw�aszcza u tych pacjent�w, kt�rzy cechuj� si� adynami� i brakiem energii do wykonywania r�nych czynno�ci �ycia codziennego. Dlatego te� dodatkowe obci��enie rozmow� z terapeut� jest traktowane przez m�zg jako swoista �kara� dla i tak ju� bardzo zm�czonego pacjenta, co mo�e stymulowa� w m�zgu uk�ad kary. Kolejno przedyskutowano atrakcyjno�� terapii DCS. Wi��e si� to z traktowaniem przez pacjent�w tej nowej formy terapii jakociekawa i efektywna, a wi�c m�zg traktuje j� jako nagrod�, co stymuluje uk�ad nagrody Tak� interpretacj� proponuj� te� inni autorzy, kt�rzy podkre�laj�, �e stymulacja uk�adu nagrody: w badaniach neuroobrazowych prowadzonych z udzia�em os�b, kt�re bra�y udzia� w przezczaszkowej stymulacji sta�ym pr�dem elektrycznym (tDCS). Prac� ko�cz� wnioski z bada�, dobrane do potrzeb pracy pi�miennictwo krajowe i �wiatowe oraz aneks zawieraj�cy g��wne metody bada�. Rozdzia� 1. Przemijaj�cy epizod niedokrwienny m�zgu Przemijaj�cym epizodem niedokrwiennym (transient ischemic attack, TIA) nazywamy przemijaj�c� dysfunkcj� neurologiczn� spowodowan� zaburzeniami kr��enia m�zgowego. TIA trwa kr�tko, za� jego objawy wygasaj� po up�ywie 24 godzin (Mazur i in. 2004). TIA ma charakter ogniskowy, zaburza jednak prac� uk�adu nerwowego (Kozubski i in. 2014). Zaprezentowana tu definicja TIA jest oparta na czasie trwania objaw�w neurologicznych. 1.1. Nowa definicja przemijaj�cego epizodu niedokrwiennego m�zgu Obecnie powszechnie akceptowana definicja nazywana jest "tkankow�", poniewa� opiera si� na obrazowaniu m�zgu, a nie na czasie trwania objaw�w. American Heart Association i American Stroke Association (AHA/ASA) definiuj� obecnie TIA jako kr�tki epizod dysfunkcji neurologicznej o pod�o�u naczyniowym, z objawami klinicznymi trwaj�cymi zwykle kr�cej ni� godzin� i bez dowod�w ostrego zawa�u w badaniach obrazowych [Abd-Allah, Tawfik, Shamloul i wsp. 2016]. Obszar, jak i rozleg�o�� uszkodzenia konkretnej struktury m�zgu, daje adekwatne objawy kliniczne. Wyst�powanie TIA w lewej p�kulim�zgu mo�e dawa� przej�ciowe objawy niedow�adu po�owiczego prawostronnego z afazj�. Je�li TIA wyst�pi�o w prawej p�kuli, to pojawi� si� przej�ciowe objawy niedow�adu po�owiczego lewostronnego z zaburzeniami pragmatyki spo�ecznej (P�chalska 2011). 1.2. Diagnoza TIA Dopostawienia diagnozy najbardziej istotny okazuje si� wywiad, gdy� pacjenci cz�sto konsultuj� si� z lekarzem po wyga�ni�ciu objaw�w neurologicznych. G��wne objawy kliniczne TIA ilustruje ryc. 1.1. Nale�� tu: . silny b�l g�owy, . asymetria twarzy, . os�abienie ko�czyn pojednej stronie, . zaburzenia mowy, . zaburzenia pola widzenia (np. podw�jne widzenie), . zaburzenia r�wnowagi. 8 Opr�cz tych zaburze� mog� pojawi� si� r�wnie� inne objawy. Nale�� do nich zawroty g�owy, dysartria, os�abienie mi�ni �uchwy, twarzy lub j�zyka i trudno�ci w po�ykaniu (dysfagia), niezborno�� ruch�w (ataksja), zaburzenia czucia, nietrzymanie moczu i ka�u. Obserwuje si� r�wnie� zaniedbanie po�owicze (por. Gattellari, Goumas, Garden i wsp. 2012). W najnowszych pracach neurologicznych (por. Kozubski i in. 2014; Solomon, Amarenco2020) podkre�la si�, �e TIA z definicji musi dawa� objawy, z kolei udar m�zgu mo�e by�: � objawowy, du�y udar niedokrwienny m�zgu -wbadaniach obrazowych obecny jest trwa�y zawa� i s� natychmiastowe, zauwa�alne objawy; � niemy udar niedokrwienny m�zgu �w badaniach obrazowych obecny jest trwa�y zawa�, ale nie ma natychmiastowych, zauwa�alnych objaw�w. Zwraca si� r�wnie� uwag� na fakt, �e niemy udar niedokrwienny m�zgu cz�stowyst�puje przed lub poTIA lub po du�ym udarze niedokrwiennym m�zgu [Coutts, Hill, Simon i wsp. 2005]. Pacjenci z niewielkim udarem niedokrwiennym m�zgu iTIA nale�� dogrupy ryzyka du�ego udaru niedokrwiennego m�zgu. W przebiegu TIA utrudnione jest normalne funkcjonowanie neuron�w (Deb, Sharma, Hassan 2010). Ostatecznie prowadzi to do martwicy neuron�w w wyniku okluzji naczynia. Tkanka m�zgowa jest niezwykle wra�liwa na te zmiany, a �okno terapeutyczne�, kt�re jest potrzebne, aby zapobiec przekszta�ceniu si� odwracalnego niedokrwienia w nieodwracalny zawa�, jest w�skie, st�d wyra�enie �czas to m�zg� (Kanekar, Zacharia, Roller 2012). Z terapeutycznego punktu widzenia czas, kt�ry zapewnia �okno terapeutyczne�, pozwala na ca�kowite odwr�cenie objaw�w neurologicznych za pomoc� w�a�ciwych metod interwencyjnych: inwazyjnych lub nieinwazyjnych (Trystu�a 2017). 1.3. Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego m�zgu. TIA i udar niedokrwienny m�zgu maj� wsp�ln� przyczyn�. Obydwa zespo�y chorobowe s� wynikiem zak��cenia przep�ywu krwi do o�rodkowego uk�adu nerwowego. W udarze niedokrwiennym objawy utrzymuj� si� na og� d�u�ej ni� siedem dni [Kozubski i in. 2014]. W literaturze przedmiotu wymienia si� modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego m�zgu, kt�re prezentuje ilustruje Tabela 1.1. Tabela 1.1. Modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego m�zgu. Czynniki ryzyka TIA oraz udaru niedokrwiennego m�zgu Niemodyfikowalne Modyfikowalne � wiek: ryzyko zwi�ksza si� 2-krotnie co10 lat, od 55. roku �ycia � nadci�nienie t�tnicze � p�e�: m�czy�ni maj� cz�ciej udary m�zgu ni� kobiety � choroby serca (migotanie przedsionk�w) � predyspozycje rodzinne i genetyczne (TIA lub udar niedokrwienny m�zgu w rodzinie w wywiadzie) � zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, dna moczanowa � genetycznie uwarunkowane zespo�y predysponuj�ce do stan�w zakrzepowych � zaka�enia (np. cytomegalowirusem, koronawirusem SARS-CoV-2) � przebyty przej�ciowy TIA � przebycie NeuroCOVID-19 � przebyty udar niedokrwienny m�zgu � choroby naczy� (zw�enie t�tnicy szyjnej wewn�trznej, dysplazja w��knisto-mi�niowa) � U�ywki (palenie papieros�w, nadu�ywanie alkoholu i narkotyk�w np. amfetaminy, kokainy) � oty�o��, ma�oaktywny tryb �ycia � zesp� bezdechu sennego � zaburzenia krzepni�cia, w tym polekowe, hiperfibrynogenemia � niedoczynno�� tarczycy � przyjmowanie antykoncepcji hormonalnej � ci��a �r�d�o: Trystu�a (2017), zmodyfikowane 10 Tkanka m�zgowa funkcjonuje dobrze, dop�ki jest zaopatrywana przez krew w tlen, glukoz� i inne produkty od�ywcze przez uk�ad sercowo-naczyniowy. Do m�zgu doprowadzana jest krew przez 4 zasadnicze naczynia. Nale�� tu: . t�tnica szyjna prawa i lewa � przebiegaj�ce wzd�u� gard�a; . t�tnice kr�gowe � od przodu i ty�u po��czone t�tnicami komunikuj�cymi. Centralnym elementem tego uk�adu jest serce, kt�re pracuje jak pompa zapewniaj�ca przep�yw krwi w uk�adzie naczy� krwiono�nych. Serce sk�ada si� z 2 przedsionk�w i 2 kom�r. Zdrowe serce pracuje miarowo i w spos�b uporz�dkowany: przedsionki i komory kurcz� si� regularnie. Dzi�ki temu krew przemieszcza si� bez zak��ce�. Niekiedy dochodzi do zak��cenia prawid�owej pracy serca. Jednym z najcz�stszych zak��ce� jest migotanie przedsionk�w, czyli jeden z rodzaj�w zaburze� rytmu serca, kt�ry 5-krotnie zwi�ksza ryzyko zachorowania na TIA oraz udar niedokrwienny m�zgu (Trystu�a 2017). Kozubski (2014) porz�dkuje patologie prowadz�ce doTIA i udaru m�zgu w kolejno�ci cz�sto�ci ich wyst�powania. Nale�� tu: 1. Stan serca zwany migotaniem przedsionk�w: s�aba koordynacja skurczu sprawia, �e przedsionki nie pracuj� ju� w uporz�dkowany spos�b i wpadaj� w chaotyczne, nier�wne drgania. Sprzyja to zaburzeniu uporz�dkowanego przep�ywu krwi. Krwinki sklejaj� si�, wskutek czego powstaje zakrzep zwany te� skrzeplin� w uszku przedsionka. Skrzeplina ta mo�e uwolni� si�, ulec przemieszczeniu i dosta� si� dot�tnicy m�zgowej unaczyniaj�cej m�zg [Solomon, Amarenco 2020]. Mo�e wi�c zatka� t� t�tnic�, co prowadzi do niedokrwienia obszaru m�zgu przez ni� zaopatrywanego (por. ryc. 1.3). Bez mo�liwo�ci wyr�wnawczego nap�ywu krwi innymi naczyniami obszar m�zgu, kt�ry by� unaczyniany przez zamkni�t� t�tnic�, mo�e obumiera�, b�d�c pozbawiony substancji �yciodajnych. To jest w�a�nie TIA lub niedokrwienny udar m�zgu (por. P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). W TIA, inaczej ni� w udarze m�zgu, przep�yw krwi mo�e zosta� przywr�cony, co prowadzi do ust�pienia objaw�w neurologicznych. 2. Zator blaszki mia�d�ycowej w du�ym naczyniu m�zgu lub blaszka mia�d�ycowa zlokalizowana w t�tnicy szyjnej wsp�lnej, zwykle przy rozwidleniu mi�dzy szyjk� wewn�trzn� i zewn�trzn�, kt�ra mo�e zatorowa� przep�yw do naczy� m�zgowych (por. ryc. 1.4), podobnie jak skrzep w poprzednim przyk�adzie [Trystu�a 2017]. Cz�� blaszki mo�e ulec przemieszczeniu i doprowadzi� do patologii zatorowej w naczyniach m�zgowych. 3. choroba ma�ych naczy�, kt�ra tworzy niedro�no�� bezpo�rednio w naczyniach m�zgowych, w przeciwie�stwie do wcze�niej wspomnianego zatoru odleg�ego.Wostatnich latach coraz wi�ksz� uwag� zwraca si� na fakt, �e TIA oraz niedokrwienne udary m�zgu i udary oniejasnej etiologii wyst�puj� u os�b m�odych. Jedn� z mo�liwych przyczyn jest choroba ma�ych naczy� (SVD � small 12 vessel disease). To przewlek�e i post�puj�ce schorzenie dotyczy drobnych, przeszywaj�cych naczy� krwiono�nych m�zgu, tzn. ma�ych t�tnic, t�tniczek, naczy� w�osowatych i ma�ych �y� zaopatruj�cych istot� bia�� i g��bokie struktury istoty szarej (por. P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). Choroby ma�ych naczy� s� zwi�zane z mutacjami w genach COL4A1 i COL4A2, NOTCH3, GLA, HTRA1 orazTREX1. S� to rzadkie schorzenia (por. ryc. 1.5) objawiaj�ce si� charakterystycznymi zespo�ami neurologicznymi, a tak�e specyficznymi zmianami radiologicznymi oraz widocznymi w badaniach neuropatologicznych (Pantoni 2010; Federico, DiDonato, Bianchi i in. 2012; Wardlaw, Smith, Biessels i in. 2013). Klinicznie fenotypy choroby ma�ych naczy� r�ni� si� w zale�no�ci od postaci. w postaciostrej objawiaj� si� udarami lakunarnymi b�d� g��bokimi krwotokami, a w postaci przewlek�ej � napadami migreny z aur�, objawami pozapiramidowymi, ot�pieniem, depresj� czy zaburzeniami chodu (Pantoni 2010). Ich wyst�powaniu mog� towarzyszy� objawy nieneurologiczne (zmiany sk�rne, oczne, kostne, zaburzenia hormonalne, nefrologiczne i kardiologiczne) (por. Wardlaw, Smith, Biesselsiin. 2013; Wong, Caplan, Kim 2017; Kim, Bang 2017). Mikroangiopatie wrodzone, mimo �e s� rzadkimi chorobami o�rodkowego uk�adu nerwowego, stanowi� coraz cz�ciej rozpoznawan� przyczyn� TIA i niedokrwiennego udaru m�zgu (Wong, Caplan, Kim 2017). Ich patofizjologia jest jeszcze ma�o poznana (z wyj�tkiem zespo�u CADASIL)1. Charakteryzuj� si� typowym fenotypem choroby ma�ych naczy�. S� odpowiedzialne za TIA orazudary niedokrwienne m�zgu w m�odym wieku (por. French, Seshadri, Destefano i in. 2014). Autorzy ci podkre�laj�, �e obok incydent�w 1 CADASIL, m�zgowa autosomalna dominuj�ca arteriopatia z podkorowymi zawa�ami i leukoencefalopati� (ang. Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) � uwarunkowana genetycznie choroba naczy� m�zgowych, kt�r� charakteryzuj� nawracaj�ce TIA oraz udary niedokrwienne m�zgu, a w konsekwencji wolno post�puj�ce ot�pienie i zmiany w istocie bia�ej widoczne w badaniu MRI. naczyniowych charakterystyczna jest obecno�� innych objaw�w neurologicznych: migreny z aur�, padaczki, zaburze� psychicznych i zaburze� poznawczych o wczesnym pocz�tku. Wiele z tych chor�b wsp�istnieje z uszkodzeniami siatk�wki, nerek, sk�ry i mi�ni, natomiast brakuje typowych naczyniowych czynnik�w ryzyka, takich jak cukrzyca, nadci�nienie t�tnicze, palenie papieros�w. Niezmiernie wa�ny jest wywiad rodzinny w kierunku TIA oraz udar�w niedokrwiennych o wczesnym pocz�tku i ot�pienia. w rozpoznaniu pomocne jest badanie metod� rezonansu magnetycznego (MRI), poniewa� w niekt�rych przypadkach zmiany radiologiczne s� bardzo charakterystyczne, w wi�kszo�ci jednak konieczne jest badanie genetyczne. Inne, rzadsze przyczyny, jak np. rozwarstwienie t�tnic m�zgu, stany zwi�kszaj�ce krzepliwo�� krwi, zapalenie naczy� i inne (Kozubski i in. 2014). TIA, podobnie jak udar m�zgu, wi��e si� ze zwi�kszonym ryzykiem zgonu lub niepe�nosprawno�ci. Rozpoznanie TIA jest wa�n� wskaz�wk� do rozpocz�cia leczenia, w tym przyjmowania lek�w i zmiany stylu �ycia w celu zapobie�enia objawowemu, du�emu udarowi niedokrwiennemu m�zgu. Leczenie to powinno stanowi� profilaktyk� stopniowej apoptozy, do kt�rej mo�e doj�� poprzez niedotlenienie i niedo�ywienie neuron�w. Zaprzestanie funkcjonowania pewnego obszaru m�zgowia prowadzi domartwicy, potocznie zwanej zawa�em m�zgu (P�chalska 2011). Podejrzenie TIA powinno by� pilnie ocenione w warunkach klinicznych, gdzie dost�pne jest badanie obrazowe m�zgu (najlepiej obrazowanie dyfuzyjne). Du�e znaczenie ma odpowiednia wiedza specjalistyczna. Post�powanie obejmuje wprowadzenie protoko�u antyudarowego: za�ywanie aspiryny (natychmiast i bezterminowo, z klopidogrelem przezpierwsze 21 dni), ocen� w celu zidentyfikowania przyczyny TIA i pokierowania interwencj� terapeutyczn�, je�li to konieczne, oraz kontrol� czynnik�w ryzyka [Solomon, Amarenco 2020]. 14 1.4. Epidemiologia przemijaj�cego epizodu niedokrwiennego Niewiele jest danych epidemiologicznych dotycz�cych cz�sto�ci wyst�powania i zapadalno�ci na przemijaj�cy atak niedokrwienny (transient ischemic attack -TIA). Dzieje si� tak dlatego, �e cz�sto�� wyst�powania TIA w populacji jest trudna do oszacowania z powodu innych zaburze�, kt�re przypominaj� ten zesp� chorobowy. Cz�sto�� wyst�powania TIA w Stanach Zjednoczonych mo�e wynosi� oko�o p� miliona rocznie, a szacunki m�wi� o oko�o 1,1 na 1000 os�b w populacji Stan�w Zjednoczonych (Kiran, Panuganti, Prasanna i in. 2021). Szacuje si�, �e og�lna cz�sto�� wyst�powania TIA w�r�d doros�ych w Stanach Zjednoczonych wynosi oko�o 2%. Liczby te s� przybli�one, gdy� wielu chorych nie korzysta z pomocy lekarskiej (por. te� Kim, Bang 2017). Uchiyama, Amarenco, Minematsu i in. (2014) stwierdzili, �e cz�sto�� wyst�powania TIA w Europie wynosi�a odpowiednio: 0,52-2,37 i 0,05-1,14 u m�czyzn i kobiet w wieku 55-64 lat, 0,94-3,39 i 0,71-1,47 u os�b w wieku 65-74 lat oraz 3,04-7,20 i 2,18-6,06 u os�b w wieku 75-84 lat. Odpowiednie cz�sto�ci wyst�powania s� podobne w Stanach Zjednoczonych, a ni�sze w Japonii. W polskiej literaturze przedmiotu nie ma �cis�ych danych epidemiologicznych dotycz�cych TIA. Ju� od dawna wiadomo, �e TIA jest istotnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego m�zgu. W pewnym stopniu prze�omowe okaza�y si� badania wskazuj�ce, i� ryzyko to jest najwi�ksze w ci�gu pierwszych dni, a znacz�co mniejsze po tygodniu od epizodu TIA (Wu, McLaughlin, Lorenzetti i in. 2003; Giles, Rothwell 2007). Jak wskazuj� dane epidemiologiczne, 1/5 pacjent�w z TIA w ci�gu nast�pnych trzech miesi�cy do�wiadcza niedokrwiennego udaru m�zgu (Sonni i Thaler 2013). Wykazano, �e wcze�niejszy udar niedokrwienny m�zgu w wywiadzie zwi�ksza cz�sto�� wyst�powania TIA. W nielicznych badaniach stwierdzono, �e wi�kszo�� os�b, u kt�rych wyst�pi� pierwszy udar m�zgu, mia�a wcze�niej objawy TIA [Navis, Garcia-Santibanez, Skliut i wsp. 2019]. Cz�sto�� wyst�powania TIA i udar�w niedokrwiennych m�zgu wzrasta wraz z wiekiem (Navis, Garcia-Santibanez, Skliut 2019. Autorzy cistwierdzili, �e brak jest dowod�wna to, jak wiek wp�ywa na strategie leczenia oraz na wyniki leczenia. w populacyjnym badaniu kohortowym z lat 1948-2017 szacowana cz�sto�� wyst�powania TIA wynosi�a 1,19/1000 os�b. Ryzyko udaru niedokrwiennego m�zgu by�o istotnie wi�ksze po TIA w por�wnaniu z parowanymi uczestnikami grupy kontrolnej, kt�rzy nie mieli TIA (skorygowany wsp�czynnik zagro�enia = 4,37), a ryzyko udaru niedokrwiennego m�zgu w ci�gu 90 dni poTIA by�o istotnie mniejsze w ostatnich latach, czyli 2000-2017 w por�wnaniu z wcze�niejszym okresem z lat 1948-1985 (wsp�czynnik zagro�enia, 0,32). Cz�sto�� wyst�powania TIA wzrasta�a bardzo wyra�nie wraz z wiekiem, niezale�nie od rasy i p�ci. Dane dotycz�ce czynnik�wryzyka wyst�pienia TIA z wy��czeniem udaru niedokrwiennegos� jednak bardzo ograniczone (Kozubski i in. 2014). Narodowe Towarzystwo Udar�w M�zgu w USA (National Stroke Association) ustanowi�o w 2006 roku nast�puj�ce wytyczne dotycz�ce oceny TIA: (Johnston, Nguyen-Huynh, Schwarz i in. 2006). Wytyczne te ilustruje Tabela 1.2. Tabela 1.2 Wytyczne dotycz�ce oceny TIA. Akronim Oznaczenie CBC pe�na morfologia krwi CEA endarterektomia t�tnicy szyjnej TCD przezczaszkowy Doppler TEE echokardiogram przezprze�ykowy TTE echokardiogram przezklatkowy W przewidywaniu p�niejszego ryzyka wyst�pienia TIA lub udaru niedokrwiennego m�zgu bardzo wa�na jest tzw. punktacja ABCD2 (Cutting, Regan, Lee i in. 2016). Punktacja ABCD2 zosta�a opracowana w celu zapewnienia bardziej solidnego standardu przewidywania. Na wynik ABCD2 sk�adaj� si� czynnikitakie jak wiek, ci�nienie krwi, objawy kliniczne, czas trwania choroby, cukrzyca oraz 2-dniowe ryzyko wyst�pienia udaru niedokrwiennegom�zgu. � Wiek: powy�ej 60 lat (1 punkt). � Ci�nienie krwi wi�ksze lub r�wne 140/90 mmHg przy pierwszej ocenie (1 punkt). � Objawy kliniczne: ogniskowe os�abienie z nast�pstwami neurologicznymi (2 punkty) lub zaburzenia mowy bez os�abienia (1 punkt). � Czas trwania TIA d�u�szy ni� 60 min (2 punkty) lub od 10 min do59 min (1 punkt). � Cukrzyca (1 punkt) 2-dniowe ryzyko wyst�pienia udaru niedokrwiennego m�zgu wynosi�o 0% dla punktacji 0 lub 1, 1,3% dla 2 lub3, 4,1%dla 4 lub5 i 8,1% dla 6lub7. Zaprezentowana powy�ej skala ABCD2 zosta�a opracowana w celu przewidywania indywidualnego ryzyka i selekcji pacjent�w przy pierwszej prezentacji. W prognozie TIA surowy wska�nik ryzyka udaru (%) dla populacjiog�lnej wynosi� 1,7, 4,8, 6,6, 8,5 i 11,4 w ci�gu 2 dni, 1 tygodnia, 1 miesi�ca, 3 i 6 miesi�cy, natomiast dla pacjent�w hospitalizowanych wynosi� odpowiednio 13,7 i 12,4 w ci�gu 1 i 3 miesi�cy. Istniej� bardzo ograniczone dowody na zwi�zek mi�dzy wywiadem rodzinnym w kierunku udaru m�zgu, a cz�sto�ci� wyst�powania udaru po TIA, co wykaza�o, �e wywiad rodzinny w kierunku udaru m�zgu nie przewiduje ryzyka wyst�pienia udaru niedokrwiennegopo TIA. Istniej� r�wnie� ograniczone dowody na sezonow� zmienno�� cz�sto�ci wyst�powania TIA. Ta jednostka chorobowa najcz�ciej wyst�puje jesieni� lub wiosn�, rzadziej zim� lub latem, a tak�e najcz�ciej w poniedzia�ki. Wydaje si�, �e nie ma zgody co do sezonowych r�nic w cz�sto�ci wyst�powania TIA (Sonni, Thaler 2013). Wi�kszo�� o�rodk�w zajmuj�cych si� leczeniem udaru m�zgu przyjmuje pacjent�w z TIA doszpitala w celu przyspieszonego leczenia i obserwacji, je�li punktacja wynosi4 lub 5 pkt lub wi�cej. w przypadku 16 pacjent�w z ni�sz� punktacj� nadal uzasadniona jest szybka ocena i leczenie. Udowodniono, �e takie przyspieszone podej�cie poprawia wynikileczenia i zapobiega wyst�pieniu niedokrwiennego udaru m�zgu [Cutting, Regan, Lee i in. 2016]. 1.5. Obni�enie zapadalno�ci Pytania o istot� TIA, jak i mo�liwo�ci obni�enia zapadalno�ci przyczyniaj� si� dolicznych bada� skupiaj�cych si� prewencji (B�aszczyk i in. 2008: Trystu�a 2017). Mianem prewencji w tym przypadku nazywa si� r�negorodzaju dzia�ania i �rodkimaj�ce na celu zminimalizowanie wyst�pienia prawdopodobnych patologii w dzia�aniu somatycznym i psychicznym oraz zmniejszania skutk�w patologii spowodowanych w m�zgowiu (Trystu�a i P�chalska 2019; Trystu�a, Tomaszewski i P�chalska 2019). Prewencja dzielona jest na: . pierwotn�,skupion� na podejmowaniu dzia�a�, kt�rych celem jest ograniczenie pojawienia si� zaburze�, wczesne zapobieganie konkretnym zaburzeniom. . wt�rn�, polegaj�c� na zapobieganiu rozprzestrzeniania si� ju� istniej�cych patologii (mowa o wczesnych objawach). . w�a�ciw�, trzeciego stopnia, podczas wyst�pienia fazy ostrej TIA, skupion� na przeciwdzia�aniu nast�pstwom tej jednostki chorobowej oraz zminimalizowania nawrot�w patologii (Trystu�a 2017). Obowi�zuj�ce w Polsce zalecenia POLKARD (Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chor�b Uk�adu Sercowo-Naczyniowego) zalecaj� traktowanie TIA jako ostrego stanu zaburze� kr��enia m�zgowego, kt�ry wymagaj� takiego samego post�powania, jakie stosuje si� w ostrym udarze niedokrwiennym m�zgu (Kozubski i in. 2014: Uchiyama, Amarenco, Minematsu i in. 2014). Nale�y tu r�wnie� terapia: 1. tzw. metodami nieinterwencyjnymi, polegaj�ca na redukowaniu nadci�nienia t�tniczego, usuwaniu zaburze� gospodarki lipidowej, zak��ce� zwi�zanych z metabolizmem glukozy, leczeniem cukrzycy. Nale�y tu zmiana stylu �ycia, w tym w�a�ciwa aktywno�� fizyczna, zbilansowana dieta, rezygnacja ze spo�ywania alkoholu oraz palenia papieros�w (Kozubski i in. 2014). Nale�� te� r�nego rodzaju terapie zapobiegaj�ce zaburzeniom psychicznym, w tym redukcja depresji poprzez stosowanie neuroterapii (neurofeedback, tDCS) (por. P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). 2. tzw. metodami interwencyjnymi, polegaj�ca na rewaskularyzacji krytycznie zw�onych t�tnic szyjnych prowadzonej operacyjnie, tzw. endarterektomii (carotidendarterectomy, CEA) albo stentowania (carotidstenting, CAS). Te metody s� proponowane, je�eli przyczyn� TIA stanowi�o krytyczne zw�enie t�tnicy szyjnej wewn�trznej zwi�zane z rozrostem blaszki mia�d�ycowej (por. Trystu�a 2017; 2018). W Polsce cz�ciej wykorzystuje si� metod� operacyjnej rewaskularyzacji krytycznie zw�onych t�tnic szyjnych (Carotid endarterectomy, CEA). Polega ona na usuni�ciu blaszki mia�d�ycowej z t�tnicy szyjnej wewn�trznej i uzyskanie przep�ywu krwi dom�zgu. Mo�e by� wykonywana jako: (1) endarterektomia klasyczna, (2) endarterektomia przez wynicowanie (ewersyjna). Metoda ta jest prowadzona w ostatnich latach z przeciwzatorow� neuroprotekcj� podczas zabieg�w chirurgicznych (shunt) (por.Rothwell, Eliasziw Gutnikow i in. 2004; Trystu�a 2017). Wnowszej literaturze przedmiotu por�wnuje si� efektywno�� r�nych metod leczenia nast�pstw i profilaktyki wt�rnego epizodu niedokrwiennego m�zgu. Prowadzi si� zatem badania nad jako�ci� �ycia uwarunkowan� stanem zdrowia (Health-relatedquality of life, HRQOL)2. Pacjenci z TIA w nast�pstwie operacji uzyskuj� lepsz� jako�� �ycia uwarunkowan� stanem zdrowia (HRQOL), kt�ra polega mi�dzy innymi na tym, �e maj� wi�ksze szanse na niewyst�powanie niedokrwiennego udaru po TIA (por. Trystu�a 2017). Wi��e si� to r�wnie� ze zmniejszeniem l�ku i redukcj� stan�w depresyjnych, przez co poprawia si� ich jako�� �ycia zwi�zana ze stanem zdrowia (HRQoL) (por. Trystu�a 2018). Postrzeganie przez pacjent�w jako�ci�ycia zwi�zanej ze stanem zdrowia (HRQoL) mierzonej za pomoc� domen SF-36 jest prawie identyczne w grupie CEA (w kt�rej wykorzystano metod� operacyjn�), jak i CAS (w kt�rej wykorzystano stentowanie), z wyj�tkiem niewielkiej, ale istotnej poprawy og�lnego stanu zdrowia w grupie CEA poroku obserwacji (Trystu�a 2018). Sumuj�c ten rozdzia� warto stwierdzi�, �e w rzeczywisto�ci, lewa i prawa t�tnica szyjna wraz z t�tnicami kr�gowymi systematycznie zaopatruj� w krew m�zg i inne narz�dy twarzoczaszki. Poniewa� morfologia leczonych i nieleczonych t�tnic szyjnych tej samej osoby nie musi by� podobna, por�wnanie ich hemodynamiki mo�e przyczyni� si� do poprawy naszego zrozumienia transportu krwi dom�zgu. Cowi�cej, mo�e to pom�c w ocenie wynik�w po endarterektomii, nie tylko poprzez por�wnanie z warunkami przedoperacyjnego zw�enia, ale r�wnie� z jego nieleczonym odpowiednikiem i zbadanie r�wnowagi transportu krwi mi�dzy nimi (por. Trystu�a 2017). 2Jako�� �ycia uwarunkowana stanem zdrowia (HRQOL) to postrzegany przez jednostk� lub grup� stan zdrowia fizycznego i psychicznego na przestrzeni czasu. Przydatne s� og�lne informacje na temat jako�ci �ycia zwi�zanej ze zdrowiem, takie jak kontrola HRQOL i jej rola w praktyce zdrowia publicznego (por. Trystu�a 2017, Trystu�a i P�chalska 2019). 18 donich dost�pu (po prawej stronie) oraz kolejne etapy tego zabiegu (naci�cie, usuni�cie blaszki mia�d�ycowej, zszycie naczynia). Na przekrojach uwidoczniono naczynie z blaszk� mia�d�ycow� przed zabiegiem oraz przywr�cony normalny przep�yw krwi po zabiegu. �r�d�o: Trystu�a M. (2017), za zgod� Wydawnictwa Impuls Mierniki jako�ci �ycia zwi�zanej ze stanem zdrowia (HRQoL), ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem depresji, kt�ra jest szczeg�lnie niebezpieczna dla rozwoju schorze� naczyniowych s� przydatne w przysz�ych badaniach klinicznych w celu por�wnania skuteczno�ci rewaskularyzacji t�tnic szyjnych dan� metod� operacyjn�, ale r�wnie� w celu oceny komfortu psychicznego pacjent�w, kt�rzy przebyli TIA oraz nast�pstw (Trystu�a i P�chalska 2019; Trystu�a, Tomaszewski, P�chalska 2019). Te badania s� wa�ne, gdy� chorzy z przemijaj�cym atakiem niedokrwiennym (TIA) s� na og� niestabilni klinicznie, z obaw� przed wyst�pieniem upo�ledzaj�cego �ycie udaru niedokrwiennego m�zgu. Identyfikacja os�b onajwy�szym i najni�szym ryzyku wyst�pienia udaru w pierwszych dniach i tygodniach po TIA pozwoli�aby na w�a�ciwe wykorzystanie warto�ciowych strategii szczeg�lnie prewencjiwt�rnej i trzeciegostopnia [Abd-Allah, Tawfik, Shamloul i wsp. 2016]. Nale�y tu r�wnie� redukcja l�ku (Wilczek-Ru�yczka i in. 2021) oraz � co jest wa�ne dla cel�w tej pracy � redukcja stan�w depresji kulminuj�cej si� w uczuciach beznadziejno�ci, ospa�o�ci, rezygnacji i rozpaczy (P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). Depresja, kt�ra jest powszechnym zjawiskiem po TIA, jest niezwykle niekorzystna dla jako�ci �ycia zwi�zanej ze stanem zdrowia pacjenta: na og� niszczy wi�zi emocjonalne (w tym komunikacyjne) oraz spo�eczne pacjenta, jest wyj�tkowo uci��liwa dla samego pacjenta i nasila jego poczucie bezradno�ci, kt�ra przeczy wszelkiemu wyzdrowieniu, nie ust�puje �atwo nawet pomimo intensywnej rehabilitacji, wywiera znacz�cy wp�yw na funkcjonowanie pacjenta w �yciu indywidualnym i spo�ecznym. 20 Rozdzia� 2. Depresja po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu (TIA) 2.1. Informacje wst�pne Depresja przedstawiana jest jako jedna z g��wnych przyczyn niepe�nosprawno�ci i dysfunkcji na �wiecie. Wed�ug �wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO2018) zaliczana jest do najpowszechniej wyst�puj�cych chor�b. Wed�ug prognoz organizacji zaburzenie to wkr�tce b�dzie na drugim miejscu pod wzgl�dem powszechno�ci chor�b, a do2030 roku osi�gnie pierwsze miejsce. Wed�ug danych WHOna depresj� na ca�ym �wiecie choruje oko�o 350 mln ludzi. w Polsce na depresj� cierpi mniej wi�cej 1,5 mln os�b. Okazuje si�, �e jest to od 3 do 4% wszystkich zaburze� psychicznych. Szacowany wiek diagnozy przypada na 20-40 rok �ycia. Zdaniem �wiatowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization -WHO) w 2015 roku depresja pojawi�a si� u 322 milion�w os�b na ca�ym �wiecie, czyli jest najcz�ciej pojawiaj�cym si� zaburzeniem psychicznym (Kiejna, Piotrowski, Adamowski i wsp. 2015). Na podstawie przeprowadzonych bada� epidemiologii zaburze� psychicznych (Epidemiology of Mental Disorders, ESEMeD) w sze�ciu krajach Europy, pokaza�y, �e depresja znajduje si� w czo��wce wszystkich zaburze� psychicznych (12,8%). Koszty ekonomiczne w Polsce zwi�zane z leczeniem depresji znajduj� si� w przedziale 1-2,6 mld z�otych (badania IZWOZ, 2014). Koszty w ca�ej Europie wahaj� si� w granicach 170 mld euro (dane WHO, 2014). w przebiegu 2 lat sprzeda� lek�w antydepresyjnych podnios�a si� o 2 miliony. W Polsce w 2017 roku zosta�a przeznaczona suma 346,2 mln z�otych na leki antydepresyjne (badania IQVIA3). 2.2. Epidemiologia depresji po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu (TIA) Depresja po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu (TIA) jest zjawiskiem powszechnym i nie leczona mo�e nasila� si� w ci�gu �ycia (Rao, Jackson, Howard i in 2001; Hickie, Simons, Naismithiin 2003; Hackett, Yapa, Parag i in. 2005; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011). Broomfied, Quinn, Abdul-Rahim i in. (2014) w badaniach kohortowych prowadzonych w kilku o�rodkach udarowych stwierdzili, �e depresja, kt�ra nale�y dozaburze� nastroju jest cz�sta w kohorcie os�b, kt�re prze�y�y TIA i wi��e si� ze zwi�kszon� zachorowalno�ci� na udar niedokrwienny m�zgu i zwi�kszon� �miertelno�ci�. Metaanalizy cz�sto�ci wyst�powania depresji sugeruj�, �e u jednej trzeciej os�b, kt�re prze�y�y TIA, rozwija si� depresja, a u jednej czwartej � l�k [Hackett, Yapa, Parag i in. 2005; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. U ponad po�owy os�b, kt�re prze�y�y TIA, w pewnym momencie wyst�pi depresja [Rao, Jackson, Howard i in 2001; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. Te sumaryczne dane s� wa�ne i silnie sugeruj� wysok� stabiln� cz�sto�� wyst�powania zaburze� nastroju po TIA, ale metaanalizy s� ograniczone przez wszystkie zastrze�enia, kt�re 3Instytut Nauk o Danych Cz�owieka IQVIA (IQVIA Institute for Human Data Science), rok 2017. towarzysz� danym zebranym z r�nych bada� i populacji. Cz�sto�� wyst�powania depresji po TIA jest analizowana w wielu badaniach kohortowych (por. Broomfield, Quinn, Abdul-Rahim i in. 2014). Wyst�powania depresji po TIA nie jest przedmiotem cz�stych analiz, zw�aszcza w badaniach kohortowych (por. Broomfield, Quinn, Abdul-Rahim i in. 2014). Metaanalizy cz�sto�ci wyst�powania depresji sugeruj�, �e u jednej trzeciej os�b, kt�re prze�y�y TIA, rozwija si� depresja, a u jednej czwartej � l�k [Hackett , Yapa, Parag i in. 2005; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. U ponad po�owy os�b, kt�re prze�y�y TIA, w pewnym momencie wyst�pi depresja [Rao, Jackson, Howard i in 2001; Luijendijk, Stricker, Wieberdink i in. 2011]. Te sumaryczne dane s� wa�ne i silnie sugeruj� wysok� stabiln� cz�sto�� wyst�powania zaburze� nastroju po TIA, ale metaanalizy s� ograniczone przezwszystkie zastrze�enia, kt�re towarzysz� danym zebranym z r�nych bada� i populacji. Broomfield, Quinn, Abdul-Rahim i in. (2014) sugeruj�, �e konieczne jest lepsze zrozumienie czynnik�w ryzyka depresji po udarze i TIA, co mo�e pom�c w badaniach naukowych i interwencjach docelowych, w tym prowadzonych dzia�aniach terapeutycznych, z w��czeniem neuroterapii. 2.3. Istota depresji Depresja nazywana jest te� epizodem depresyjnym b�d� zaburzeniem depresyjnym nawracaj�cym. Warto doda�, �e w jej sk�ad wchodz� liczne, zr�nicowane zaburzenia kliniczne. Jest jedn� z najcz�stszych powa�nych chor�b, kt�re w spos�b negatywny wp�ywaj� na nastr�j, samopoczucie, my�lenie, jak i codzienne funkcjonowanie. Depresja powoduje uczucie smutku i/lub utrat� zainteresowania czynno�ciami, kt�re kiedy� sprawia�y przyjemno��. Mo�e to prowadzi� do r�nych problem�w emocjonalnych i somatycznych oraz mo�e niekorzystnie wp�ywa� na zdolno�� do codziennego funkcjonowania, np. w pracy i domu. Skupiaj�c si� na tradycyjnej typologii depresji, za jej przyczyn� okre�la si� czynniki endogenne (takie, kt�re nie posiadaj� konkretnej przyczyny zewn�trznej, mog� by� r�wnie� powi�zane z warunkami genetycznymi) oraz czynniki egzogenne (reaktywne), kt�re ��cz� si� z okoliczno�ciami sytuacyjnymi, psychospo�ecznymi b�d� poprzedzaj�cymi reakcjami na stresory. Z wielu �r�de� wynika, i� jest to taka sama depresja ocharakterze jednobiegunowym, natomiast podzia� na depresj� o czynnikach endogennych i egzogennych jest uwarunkowany nasileniem r�norodnych objaw�w, kt�re mog� si� formowa� od �agodnych po ci�kie stany. Charakter objaw�w ilustruje Tabela 2.1. 22 Tabela 2.1. Charakter objaw�w. Cecha Objaw Nastr�j Smutek albo uczucie obni�onego nastroju Zainteresowania Zmniejszenie lub ca�kowita utrata zainteresowania czynno�ciami, kt�re kiedy� sprawia�y przyjemno�� Waga Utrata masy cia�a lub zwi�kszenie masy cia�a, niekoniecznie zwi�zane z codzienn� diet� Sen Hipersomnia i insomnia Energia Stan chronicznego zm�czenia, spadek energii Aktywno�� ruchowa Bezcelowa aktywno�� fizyczna, nadruchliwo�� lub znacz�ce spowolnienie ruch�w Poczucie w�asnej warto�ci Zani�one poczucie w�asnej warto�ci, brak pewno�ci siebie Uwaga i planowanie dzia�ania Problemy z selektywno�ci� uwagi, koncentracj�, brak planowania i trudno�ci w podj�ciu decyzji Stan psychiczny My�li samob�jcze, przemy�lenia egzystencjalne, my�li o �mierci Wed�ug Mi�dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chor�b i Problem�w Zdrowotnych ICD-10, objawy musz� trwa� minimum dwa tygodnie i musz� odzwierciedla� zmian� poprzedniego poziomu funkcjonowania, do rozpoznania depresji. Przed postawieniem diagnozy niezb�dne jest przeprowadzenie szeregu bada� wykluczaj�cych r�norodne problemy zdrowotne, jak np. problemy z tarczyc�, niedob�r witamin, guz m�zgu. Typow� cech� osoby z depresj� jest obni�ony odbi�r siebie. Wi��e si� on zar�wno z aspektem emocjonalnym, jak i poznawczym. w tym drugim przypadku dominuj� pesymistyczne oczekiwania, przekonania oraz intruzywne my�li. Nale�� tu takie charakterystyki jak: autokrytyka, poczucie winy, brak wiary, przygn�bienie, smutek. Wielu autor�w podkre�la, �e u os�b z depresj�, zw�aszcza po udarach m�zgu, w tym TIA, dochodzi do tego, �e Ja idealne i Ja realne cz�sto s� sprzeczne ze sob�. Erikson (1977), por�wnuj�c wszystkie przedstawione charakterystyki osobowo�ci i obraz w�asnego Ja, rozwa�a stosunek Ja realnego do Ja idealnego. Podkre�la, �e w�a�ciwie funkcjonuj�ce m�zgowie umo�liwia dobieranie odpowiednich �masek�, czyli alternatywnych sposob�w przedstawiania si�, kt�re odpowiadaj� wymaganiom otoczenia w danej chwili. Fakt ten, zdaniem Eriksona, sprawia, i� rozwija si� rozszczepienie mi�dzy prze�yciem wewn�trznym a jego zewn�trzn� ekspresj�. Rozszczepienie to w wi�kszej lub mniejszej skali jest nieuniknione, gdy� wynika z samego systemu Ja oraz z obrazu �wiata. Du�o zale�y od stopnia �wiadomo�ci tego faktu; je�eli zupe�nie stracimy panowanie nad rozszczepieniem w swoim �yciu, mo�na m�wi� � zdaniem tego autora �o schizofrenii (stgr. .......,schizein, �rozszczepi� i...., ....-,phren,phren-, �umys��). Higgins, Klein, Straumanet al. (1987) zwracali uwag� na fakt, �e u podstaw wszelkich zaburze� emocjonalnych le�y niesp�jno�� pomi�dzy Ja realnym, Ja idealnym oraz Ja powinno�ciowym. Wed�ug tych autor�w brazy samego siebie mo�na klasyfikowa� r�wnocze�nie na osi w�asny.cudzy, gdy� czym innym jest obraz Ja realnego, idealnego lub powinno�ciowego, kt�ry posiadamy my sami, a czym innym naszobraz w uj�ciu innych os�b. P�chalska, Kaczmarek i Bednarek (2020) stwierdzaj�, �e na niesp�jno�� w�asnegoobrazu Ja realnego z obrazem Ja idealnego prowadzi dosmutku i depresji, natomiast niesp�jno�� naszego Ja idealnego z cudzym obrazem naszegoJa, czyli Ja realnego � do poczucia wstydu. Autorzy ci wskazuj� tu na istotny element poj�cia osobowo�ci, jakim jest aspekt relacyjny, czyli spo�eczny. Wspomniana powy�ej zmienno�� osobowo�ci by�a powodem bardzo wnikliwych, wieloletnich dyskusji i bada� uczonych na ca�ym �wiecie. Wiedz� z tych dyskusji i bada� wykorzystano cz�ciowo w opisywaniu struktury osobowo�ci w modelu diagnostycznym chor�b psychicznych w DSM-5. Zaproponowano tu cztery sk�adniki funkcjonowania osobowo�ci, kt�re mo�na powi�za� z systemem Ja (por. ryc. 2.1). Nale�� tu: 1. To�samo�� (w rozumieniu w�asnego Ja) � czyli do�wiadczanie siebie jako osoby odr�bnej, z jasno okre�lonymi granicami pomi�dzy sob� (Ja) i innymi osobami; stabilna i prawid�owa samoocena; umiej�tno�� regulowania i szeroki zakres do�wiadczenia emocjonalnego (odczuwanie i ekspresja). 2. Samoregulacja � umiej�tno�� stawiania i realizowania sp�jnych i sensownych kr�tkoterminowych i �yciowych cel�w; dzia�anie zgodnie z konstruktywnymi i prospo�ecznymi wewn�trznym standardami zachowa�; zdolno�� do autorefleksji. 3. Empatia � rozumienie i docenienie prze�y� i motywacji innych os�b; tolerancja dla r�nych pogl�d�w; rozumienie skutk�w w�asnego zachowania wobec innych; 4. Intymno�� � g��boko�� i trwa�o�� wi�zi z innymi osobami; ch�� i zdolno�� do blisko�ci; wzajemno�� w odnoszeniu si� do innych ludzi przejawiaj�ca si� w zachowaniu. 24 Osobowo�� cz�owieka bowiem ujawnia si�, gdy konkretne zachowania i umiej�tno�ci komunikacyjne tworz� jego obraz w oczach innych ludzi. Obraz ten nie kszta�tuje si� w pr�ni ani de novo dla ka�dej spotykanej osoby, lecz w okre�lonym kontek�cie spo�ecznym i wed�ug okre�lonych wzorc�w obowi�zuj�cych w danej w kulturze. Dla cz�owieka z depresj� Ja idealne nale�y do raju utraconego idealizowanej przesz�o�ci, w przypadku osoby tw�rczej. Ja idealne wci�� pod��a ku lepszej przysz�o�ci, a dla cz�owieka z osobowo�ci� ubo�ej�c�, w tym z depresj� Ja idealne w og�le ju� nie istnieje (por. Obuchowski, 2000). P�chalska, Kaczmarek i Bednarek (2020) wi��� jednak depresj� z systemem Ja w og�le, kt�re obejmuje zar�wno Ja biologiczne, jak i emocjonalne oraz poznawcze. Pogl�d ten oparli autorzy na fakcie, �e w zaburzeniach depresyjnych wsp�istniej� tzw. objawy somatyczne, czyli zaburzenia regulacj i rytm�w snu, przemiany materii, jak i czynno�ci uk�adu autonomicznego, utrata wagi i apetytu, z zaburzeniami menstruacyjnymi, obni�one libido, pobudzenie lub zahamowanie psychoruchowe. Chorzy skar�� si� r�wnie� na nasilanie si� objaw�wwe wczesnych godzinach porannych. Osoba z uporczywym zaburzeniem depresyjnym (wcze�niej okre�lanym jakozaburzenie dystymiczne) ma nastr�j depresyjny w wi�kszo�c idni w ci�gu conajmniej dw�ch lat i przez wi�kszo�� dnia. U dzieci i m�odzie�y nastr�j dra�liwy lub przygn�biony musi trwa� co najmniej rok. 2.4. Strukturalne i funkcjonalne zmiany w m�zgowiu u os�b z depresj� Zaburzenia depresyjne powoduj� r�norodne strukturalne i funkcjonalne zmiany w m�zgowiu. Zdaniem Kolba i Whishawa (2003)4 osoby cierpi�ce na zaburzenia depresyjne wykazuj� zmiany zachodz�ce w strukturach m�zgowia. Nale�y tu m.in.: � zmniejszeniu oczodo�owej kory przedczo�owej, � zmniejszeniu obj�to�ci p�at�w czo�owych, � zmniejszeniu ulega r�wnie� hipokamp, zakr�t obr�czy i cia�o migda�owate. Autorzy ci podaj� r�wnie�, �e zaburzenia depresyjne, jak i stany zapalne, mog� wywo�a� aktywacj� uk�adu hormonalnego i immunologicznego za po�rednictwem o�rodkowego uk�adu nerwowego, kierowanego przez dwukierunkow� sie� sygna��w. Mog� zatem wp�ywa� na r�wnowag� cytokin (przeka�nik�w) powstaj�cych w uk�adzie odporno�ciowym przez co mog� wi�za� si� z r�nymi chorobami somatycznymi (por. te� Kolb i Whishaw 2003). O� HPA, czyli podwzg�rze-przysadka-nadnercza, jest kluczowym modulatorem sygna��w, utrzymuje on pobudliwo�� przeka�nik�w i pasuj�cych donich receptor�w w celu zachowania homeostazy. Poprzez aktywizacj� tej osi podnosi si� st�enie kortyzolu, tak samo jak adrenaliny w surowicy krwi. U zdrowego cz�owieka, dzi�ki aktywno�ci p�tli sprz�e� zwrotnych, zauwa�alne jest wyciszenie reakcjina stres. Zjawisko stresu przewlek�ego pojawia si� w momencie, kiedy dochodzi do przed�u�enia reakcjistresowej w czasie, coprowadzidouszkodzenia p�tlisprz�e� zwrotnych. Hiperkortyzolemia oraznieprzerwana aktywacja autonomicznegouk�adu nerwowegodzia�aj� negatywnie na funkcjonowanie organizmu jednostki. Stres 4Kolb B., Whishaw I. (2003), Fundamentals of human neuropsychology, 5th ed.,Worth Publishers, New York. przewlek�y jestpowi�zany wprost proporcjonalnie z patofizjologi� zaburze� depresyjnych. Innymis�owy utrzymuj�ce si� objawy depresjis� nast�pstwem d�ugofalowegostresora psychologicznego. Ramos Linares, Piqueras Rodr�guez, Mart�nez Gonz�lez i wsp. (2009) zauwa�aj�, �e zaburzenia depresyjne s� nieprawid�ow� odpowiedzi� organizmu na stresory, kt�re cz�sto przypisywane s� depresji i dalszym pocz�tkiem choroby. Holahan, Pahl i Cronkite, (2009) wskazuj� na rol� depresji w przewidywaniu choroby fizycznej u pocz�tkowo zdrowych os�b. Ma to s�u�y� skupieniu si� na szeregu prawdopodobnych mechanizm�w wyja�niaj�cych. Osoby z depresj� pal� wi�cej tytoniu, pij� wi�cej alkoholu, nie dbaj� o w�asn� aktywno�� fizyczn�, zaniedbuj� zdrow� i zbilansowan� diet� i prezentuj� zani�ony poziom opieki zdrowotnej. Zdaniem tych autor�wwy�ej wymienione i inne zachowania zdrowotne przyczyniaj� si� dowyja�nienia zwi�zku choroby fizycznej z depresj�. D�ugotrwa�y stres i nadmierna aktywacja osi HPA przyczyniaj� si� do depresji psychogennej i powstawania chor�b. Zaburzenie osi HPA podczas depresji jest uwa�ane za predykator wyst�pienia cukrzycy (np. insulinooporno��, starzenie si� kom�rek, podwy�szony poziom kortyzolu). Osoby z depresj� maj� wy�szy poziom leukocyt�w i CRP. Zmiany endokrynologiczne (np. kortyzol i cytokiny) w depresjiwp�ywaj� na zdrowie ko�ci i zwi�kszaj� ryzykoz�ama� i osteoporozy. Depresja i b�l toprocesy, kt�re maj� wsp�lny mechanizm, kt�ry jest wi�zany z funkcjonowaniem osi HPA. Obserwacje i badania neuropsychiatr�wwskazuj�, �e dopowstawania depresji przyczynia si� utrata st�enia serotoniny i noradrenaliny. Zachwianie r�wnowagi s�abego wydzielania dopaminergicznego r�wnie� przyczynia si� dopowstawania zaburze� depresyjnych. Os�abione wydzielanie noradrenaliny i serotoniny powoduje powstawanie wi�kszej wra�liwo�ci na bod�ce b�lowe w OUN, za czym id� wzmo�one doznania symptom�w b�lowych (Pu�y�ski, 1988; za: Wi�rka, 2002). P�chalska (2007) podkre�la, �e u os�b z r�norodnymi uszkodzeniami m�zgu i zwi�zan� z nimidepresj� zmiany mog� wyst�pi�wzakresie r�nychproces�wpsychicznych, Nale�� tu: 1. zaburzenia og�lnobiologiczne; czylizaburzenia snu (nadmiar snu i bezsenno��), zaburzenia �aknienia, od�ywiania (utrata apetytu, ma�ourozmaicona dieta), wzrost alboutrata masy cia�a, utrata ch�cidodzia�ania, brak motywacji; 2. zaburzenia neurobehawioralne; dotycz� spowolnienia i nadmiernej aktywno�cipsychoruchowej, problem z przetwarzaniem nowych informacji, utrata podejmowania inicjatywy 3. zaburzenia emocjonalne, zniekszta�cony obrazw�asnej osoby, poczucie winy, wyrzuty sumienia. 4. zaburzenia poznawcze, zwi�zane z zaburzeniamispostrzegania; mowa tutaj odeprywacjisensorycznej, polegaj�cej na odrzucenie bod�c�wzewn�trznych zwi�zanych z sensoryk� i tzw. mnemoniczne �zamkni�cie�, brak decyzyjno�ci i radzenia sobie z problemami i sytuacjamistresowymi, maj� miejsca r�wnie� my�lio�mierci i samob�jstwach � wszystkotodotyczy zaburze� my�lenia� zaburzenia pami�ciroboczej dotycz� problem�w z przypomnieniem sobie aktualnych zdarze�; zaburzenia selektywno�ci uwagi, problemy z koncentracj� zwi�zane s� z zaburzeniami uwagi. 26 2.5. Rozpoznanie i objawy depresji Wpi�tej edycji klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM-5) oraz w Mi�dzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chor�b i Problem�w Zdrowotnych (ICD-10, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), zosta�y dok�adnie opisane objawy depresji. Objawy powinny utrzymywa� si� u jednostki przez czas minimum dw�ch tygodnioraztrwa� przezwi�ksz� cz�� dnia i ukazywa� znamiona r�nicy z wcze�niejszym, zdrowym, bezobjawowym funkcjonowaniem (Wierzbi�ski, 2019).Kryteria ICD-10 dziel� objawy depresjina podstawowe i dodatkowe (por. Tabela 2.2.): Tabela 2.2. Objawy depresjiwg ICD-10. Objawy podstawowe: 1. pogorszenie, utrata nastroju, 2. zwi�kszona m�czliwo��, znu�enie, zmniejszenie nap�du psychoruchowego, 3. utrata motywacji i zainteresowa� (mniejsze odczuwanie przyjemno�ci). Objawy dodatkowe: 4. zaburzenia apetytu, �aknienia, zmiana masy cia�a, 5. zaburzenia snu, 6. zaburzenia pami�ci, uwagi i koncentracji, 7. poczucie beznadziejno�ci, obni�one poczucie w�asnej warto�ci, 8. zachowania autodestrukcyjne, my�lisamob�jcze, 9. spowolnienie lub pobudzenie psychomotoryczne. Rozpoznanie depresjimo�e nast�pi�, kiedypacjent doznaje minimum cztery z wy�ej wymienionych objaw�w,wtym dwa z nich nale�� dosymptom�wpodstawowych, a czas ich utrzymywania si� wynosidwa tygodnie. Wed�ug Kleina (2012) g��wnym objawem depresji jest utrata poczucia kontrolinad w�asnym �yciem. Pogl�d ten jest na tyle wa�ny, gdy� oparty jest na nowej definicji zdrowia. �wiatowa Organizacja Zdrowia, ujmuje zdrowie jako: �kompletny, fizyczny, psychiczny i spo�eczny dobrostan cz�owieka, a nie tylko brak choroby lub niepe�nosprawno�ci�. Innymi s�owy zdrowie to nie tylko brak choroby lub niepe�nosprawno�ci, lecz pe�ny dobrostan fizyczny, psychiczny i spo�eczny5. Jednak m�wienie oca�kowitym dobrostanie, jakowarunku sine qua non zdrowia sprawia, �e nawet najmniejsze zak��cenie jednostkowegoszcz�cia, kt�re mo�e by� zdefiniowane jakoproblem zdrowotny, jest uwa�ane za b��dne i uczenina ca�ym �wiecie od do�� dawna starali si� doprowadzi� dozmiany tej definicji(Jadad, O�Grady 2008). 5World Health Organization. (2006). Constitution of the World Health Organization � Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, October 2006. W 2009 r. w czasie obrad �wiatowegoKongresu Ekspert�w w dziedzinie zdrowia w Holandii -38 specjalist�w pod przewodnictwem Dr Machteld Huber (2011) wypracowa�onow� definicj� zdrowia jako�zdolno�� doadaptacji i samoobs�ugi�. Eksperciuwzgl�dnili w niej wsp�czesne wyzwania spo�eczne, fizyczne i emocjonalne przed kt�rymistan�� cz�owiek. Definicja ta, nawi�zuj�c dofunkcjonowania cz�owieka w �yciu codziennym, kt�re u os�b chorych jest utrudnione, pozwala na badania jako�ci�ycia zwi�zanej ze stanem zdrowia (HRQoL) orazna prowadzenie r�norodnych oddzia�ywa� terapeutycznych sprzyjaj�cych tej adaptacji, a wi�c i odzyskaniu kontrolinad w�asnym �yciem (por. te� P�chalska, Bednarek i Kaczmarek 2021). 2.6. Poznawczy model depresji Poznawczy model depresjizosta� opracowany przez Aarona Becka (1967), prekursora poznawczych teorii depresji. Model ten by� te� nazywany w literaturze modelem negatywnych my�li(por. Czaba�a, 2000). G��wny mechanizm, kt�ry le�y u pod�o�a rozwoju depresji, zdaniem Becka, Browna, Steer i wsp, (1987) to(1) triada poznawcza oraz(2) b��dy logicznego my�lenia (por. ryc. 2.2). Ryc. 2.2. G��wny mechanizm le��cy u pod�o�a rozwoju depresji �r�d�o: opracowanie w�asne Ad.1. Triada poznawczajest zwi�zana z negatywnym postrzeganiem wydarze� z przesz�o�ci, tera�niejszo�ci i przysz�o�ci ora zinterpretacj� w�asnych do�wiadcze�. Negatywne my�lipowstaj� na podstawie do�wiadcze�, kt�re kszta�tuj� patologiczne, nieadekwatne zachowania nazywane schematami poznawczymi. Nale�y tu: niska samoocena, negatywne my�li, poczucie bezradno�ci (por. Tabela 2.3). Tabela 2.3 Triada poznawcza Elementy triady Objaw Niska samoocena Przekonanie, �e jest si� bezwarto�ciow� nikomu niepotrzebn� osob�. Nieprzyjemne do�wiadczenia s� przypisywane w�asnej bezwarto�ciowo�ci. Z powodu niskiej samooceny przekonanie, �e nigdy nie zazna on szcz�cia. Negatywne my�li Przekonanie, �e wszystkocospotka osob� z depresj� b�dzie niepomy�lne dla niej. Negatywna interpretacja bezspornie pozytywnych do�wiadcze�. B��dna interpretacja ma�ych utrudnie� jako przeszkody nie dopokonania. Poczucie bezradno�ci Poczucie, �e niepomy�lne wydarzenia b�d� pojawia� si� stale i osoba z depresj� b�dzie wobec nich bezsilna, gdy� b�d� wyst�powa� z jej powodu. Objawy te aktywizuj� si� podczas konkretnych sytuacji i prowadz� doobni�enia poczucia w�asnej warto�ci i zaburze� w funkcjonowaniu tej osoby. W miar� up�ywu czasu prowadz� one dozmiany nastroju, poczucia l�ku, smutku, braku energii oraz utraty motywacji do dzia�ania. w konsekwencjitakistan prowadzi do rozwoju zaburze� depresyjnych (Sacco i Beck, 1995). Pozytywne (zdrowe) my�li �atwo odr�ni� od 28 negatywnych (niezdrowych). Pozytywne my�li powoduj� uczucie satysfakcji, spokoju, braku napi�cia i przyczyniaj� si� do tworzenia udanych i dojrza�ych relacji z innymiosobami. Negatywne my�li sprzyjaj� irracjonalnemu funkcjonowaniu danej osoby, poprzez wzmo�enie u niej uczucia wewn�trznego napi�cia, l�ku oraz emocjonalnego cierpienia. Model poznawczy zak�ada, �e nieadekwatne, negatywne i dysfunkcjonalne my�li wp�ywaj� na zachowanie i nastr�j jednostki (Beck 2011). Ad. 2. B��dy logicznegomy�lenia polegaj� na przyj�ciu przezpacjenta z depresj� niew�a�ciwych sposob�w rozumowania (Beck 2011). Ilustruje je Tabela 2.4. Tabela 2.4. B��dy logicznegomy�lenia B��dy logicznegomy�lenia Objaw Arbitralne wnioskowanie Wyci�ganie wniosk�w na podstawie niewielkiej liczby przes�anek lub pomimo ich braku. Abstrakcja selektywna Skupienie na nieistotnym szczeg�le, przy jednoczesnym pomini�ciu wa�niejszych aspekt�w niezb�dnych do racjonalnej oceny danej sytuacji. Odruchowe uog�lnianie Wyci�gania og�lnych wniosk�w dotycz�cych braku warto�ci, zdolno�ci lub dzia�ania, na podstawie jednego faktu lub odr�bnych, nie maj�cych zwi�zku fakt�w. Wyolbrzymianie ipomniejszanie Powa�ne b��dy oceny, w kt�rych ma�e negatywne wydarzenia s� wyolbrzymiane, a pozytywne pomniejszane. Osoba nadaje negatywnym sytuacjom istotne znaczenie, wyolbrzymia je, oraz czyni siebie odpowiedzialn� za nie. Pozytywne elementy sytuacji zostaj� sprowadzone do minimum. Na powstawanie zespo��w psychicznych, depresji czy stan�w l�kowych znacz�cy wp�yw maj� zaburzenia my�lenia. Spowodowane jest to b��dnym interpretowaniem konkretnych do�wiadcze� (Beck 2011). Warto zaprezentowa� w tej pracy modele poznawcze depresji. Nale�y tu: (1) model poczucia beznadziejno�ci oraz (2) model wyuczonej bezradno�ci. Ryc. 2.3. Modele poznawcze depresji �r�d�o: opracowanie w�asne 1. Model poczucia beznadziejno�ci jest zwi�zany z pesymistycznym nastawieniem doprzysz�o�ci. Osoba zak�ada, �e w jej �yciu b�d� wyst�powa� tylkonegatywne sytuacje, kt�rym nie mo�na b�dzie zapobiec. Przyczynia si� todonegatywnej oceny samegosiebie. 2.Model wyuczonej bezradno�ci, kt�ry jest rozumiany jako bierna postawa wobec wydarze� �yciowych. Reakcja jest tak silna i zautomatyzowana, �e osoba z depresj� nie dopuszcza innego sposobu rozumowania i zmiany sposobu my�lenia. Mamy doczynienia z dwoma typami bezradno�ci wyst�puj�cymi u jednostki: b) problem z zauwa�eniem zale�no�ci mi�dzy dzia�aniem a jego konsekwencjami. c) problem z dzia�aniem zwi�zany ze zmniejszon� motywacj� i brakiem ch�ci do dzia�ania. W obu przypadkach brak poczucia kontroli powoduje negatywne rezultaty. 2.7. Dysfunkcjonalne schematy dzia�ania. Ka�da osoba, w zdrowiu czy w chorobie tworzy od najm�odszych lat ka�da wyobra�enia na temat samego siebie, ludzi i �wiata. Nasze kluczowe przekonania s� tak oczywiste i g��bokie, �e cz�sto nie s� artyku�owane, i rzadko ulegaj� zmianom. My�li te cz�sto uwa�ane s� za prawdy absolutne (Beck i Alford 2009). Kluczow� rol� odgrywa tu schemat poznawczy, kt�ry wed�ug J. Piageta (1966) jest struktur� umys�ow�, skupiaj�c� i organizuj�c� informacje. w �rodku tej struktury znajduj� si� najwa�niejsze przekonania. To one wp�ywaj� na zachowania, uczucia i my�li jednostki. Dysfunkcjonalne podstawowe przekonania maj� wp�ywna percepcj�, coznajduje swoje odzwierciedlenie w my�lach automatycznych. My�linatomiast maj� znacz�cy wp�ywna reakcj� fizjologiczn�, behawioraln� orazemocjonaln�. W nowszej literaturze przedmiotu mo�na znale�� pogl�dy, �e u pod�o�a depresji le�� mechanizmy zwi�zane z utworzeniem si� okre�lonegowzoru sieci neuronalnych pozwalaj�cego na przej�cie kontroliuk�adu emocjonalnego nad uk�adem poznawczym ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem pami�ci i my�lenia (P�chalska, Bednarek i Kaczmarek 2021). 2.8. Depresja w �wietle teoriimikrogenetycznej Teoria mikrogenetyczna odgrywa bardzo istotne znaczenie w �wiatowej neuronauce oraz w polskiej szkole neuropsychologii. Efektem w��czenia dobada� neuropsychologicznych poj�cia mikrogenezy jest zrozumienie, �e objaw mo�e formowa� si� w czasie, co oznacza, �e ��czy w sobie wiele r�nych aspekt�w zwi�zanych z dan� jednostk� chorobow�. Jednym z wa�nych za�o�e� teorii mikrogenetycznej, jak stwierdzaj� P�chalska, Bednarek i Kaczmarek (2021) jest funkcjonowanie umys�u w oparciu o dynamiczne modele umys�owe. 2.8.1. Dynamiczne modele umys�owe Dynamiczne modele umys�owe uformowane na podstawie wcze�niejszych do�wiadcze� i nabytej wiedzy z jednej strony u�atwiaj� znacznie proces rozumowania, lecz z drugiej strony powoduj� pewne ograniczenia w sposobie spostrzegania otaczaj�cej rzeczywisto�ci oraz ocenie zaistnia�ych zjawisk (P�chalska, Bednarek i Kaczmarek 2021). Wi��e si� to przede wszystkim z faktem, �e ka�dy model jest uproszczeniem reprezentowanego zjawiska lub obiektu. Inaczej nie by�yby przydatne. z jednej strony u�atwia to nam orientacj� w z�o�onym i trudnym cz�sto do zrozumienia otoczeniu, z drugiej jednak mo�e prowadzi� do zafa�szowania 30 obrazu rzeczywisto�ci. Sytuacja taka powstaje zw�aszcza wtedy, gdy modele te maj� zbyt statyczny charakter i dana osoba stosuje je w wielu odmiennych sytuacjach. Na znaczenie dynamicznych modeli rzeczywisto�ci zwraca� uwag� ju� Bartlett (1932), tw�rca terminu �schemat poznawczy� powszechnie stosowanego w psychologii spo�ecznej. Bartlett zaznacza� jednak, �e termin schemat jest zbyt statyczny i nie oddaje rzeczywistego dynamicznego charakteru tego konstruktu. Umiej�tno�� wykorzystywania dynamicznych modeli umys�owych sprzyja efektywnemu dzia�aniu i dlatego te� �wiadczy opoziomie inteligencji cz�owieka (Zeigarnik 1969). U os�b mniej sprawnych intelektualnie mo�emy zaobserwowa� zmniejszenie mo�liwo�ci celowego dzia�ania (Obuchowski 2002; Brown 2015). Jednak stosowanie nadmiernie uproszczonych modeli rzeczywisto�ci wi��e si� z ograniczeniem zasob�w umys�owych, co powoduje, �e cz�sto dzia�amy jako �sk�pcy poznawczy� (Kahneman, 2011). Ograniczenia te dotycz� przede wszystkim zakres�w pami�ci roboczej. Nie powinno wi�c dziwi�, �e w�a�ciwie ka�de uszkodzenie m�zgowia powoduje ograniczenie mo�liwo�ci intelektualnych chorego, cho� bywa, �e przejawia si� to jedynie we wzmo�onej m�czliwo�ci. Sytuacj� dodatkowo komplikuje fakt, �e nasze czynno�ci poznawcze s� �ci�le powi�zane ze stanami emocjonalnymi, st�d � jak wskazuje Obuchowski (2002) silne wzburzenie mo�e prowadzi� do zej�cia na ni�szy poziom orientacji i dzia�ania w bardzo uproszczony, wr�cz schematyczny spos�b. Dzieje si� tak przyk�adowo u os�b po udarach m�zgu, w tym z TIA, u kt�rych w nast�pstwie choroby rozwin�a si� depresja (P�chalska, Kaczmarek, Bednarek 2021). 2.8.2. Uk�ad funkcjonalny W neuropsychologii procesu podkre�la si�, �e dzia�anie m�zgu jest �cisle zwi�zane z dzia�aniem uk�adu funkcjonalnego (�uria 1976) obejmuj�cego: (1) systemy i podsystemy m�zgu, (2) dzia�anie uk�adu nagrody, oraz (3) uk�adu spoczynku. Poj�cie uk�ad funkcjonalny (functional state network, FSN) zosta�o wprowadzone przez �uri� (1976). Uk�ad ten jest niezwykle z�o�ony i obejmuje obszary m�zgu, kt�re nie zawsze znajduj� si� w bezpo�redniej styczno�ci. w obr�bie tego uk�adu dzia�aj� po��czone r�wnie� funkcjonalnie w swoist� hierarchi� r�wnie z�o�one podsystemy, kt�re sk�adaj� si� na system reguluj�cy na przyk�ad spostrzeganie (wzrokowe, s�uchowe czy dotykowe), czy funkcje wykonawcze. Wsp�czesne badania wskazuj� wr�cz, �e w obr�b system�w odpowiedzialnych za funkcje poznawcze i wykonawcze wchodz� nie tylko obszary korowe, lecz tak�e struktury podkorowe. Wi��e si� to z emocjonalnym zabarwieniem tego typu czynno�ci moduluj�cych przej�cie od my�lenia dodzia�ania (P�chalska, Kaczmarek, Kropotov 2014). w teorii mikrogenetycznej podkre�la si� r�wnie� rol� pnia m�zgu w moderowaniu percepcji i dzia�ania (Brown 2015). Znany jest bowiem wp�ywpotrzeb i pop�d�wna procesy percepcji i dzia�ania (P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2014). Zjawisko to jest cz�ciowot�umaczone przez modele asocjacyjne podkre�laj�ce, �e specjalizacj� funkcjonaln� nie tworzy mozaika specyficznych o�rodk�wstrukturalnych, ale po��czenia mi�dzy nimi, kt�re odgrywaj� istotn� rol� w regulacjiczynno�cipsychicznych. Z�o�ony charakter uk�adu funkcjonalnegoumo�liwia wymian� poszczeg�lnych sk�adowych, w przypadku gdy jeden z obszar�wm�zgu ulegnie uszkodzeniu (Kolb i Whishaw2003). �uria (1976) m�wioprzebudowie funkcji, costanowipodstaw� oddzia�ywania terapeutycznego. Oddzia�ywanie topolega przede wszystkim na wykorzystaniu zachowanych umiej�tno�cipacjenta. Zdaniem wielu uczonych przej�cie utraconych funkcjiumo�liwia zjawiskoplastyczno�cim�zgu pozwalaj�ce na w��czenie tzw. naprawionych podsystem�wbezkonieczno�ciprzebudowywania ca�egouk�adu funkcjonalnego(por. P�chalska 2008; Prigatano2009). Z�o�ony charakter uk�adu funkcjonalnegomo�na zilustrowa� w oparciu oteori� mikrogenetyczn� (por. ryc. 2.4). 32 2.8.3 Systemy funkcjonalne m�zgu Systemy funkcjonalne m�zgu to poj�cie wprowadzone przez neurofizjolog�w w zwi�zku z badaniami neuroobrazowymi m�zgu (Kolb i Whishaw2003; Kropotov 2009). Warto podkre�li� �e Peter Carruthers (2006) znany zwolennik modularnej pracy m�zgu6, wycofa� si� z u�ywania tego terminu i zaproponowa� zast�pienie go terminem system funkcjonalny m�zgu. Autor wi��e to z charakterystyczn� dla umys�u cz�owieka elastyczno�ci� i kreatywno�ci�. Jest oczywiste, �e ci�g�a wymiana informacji (czyli dynamiczna r�wnowaga mi�dzy pobudzeniem i hamowaniem) stanowi podstaw� sprawnego dzia�ania m�zgu, na co zwraca� uwag� ju� Iwan Paw�ow (1951). Jednak�e w przeciwie�stwie do maszyny cyfrowej m�zg pracuje dualnie, co oznacza, �e cz�� informacji jest przez m�zg opracowywana sekwencyjnie a cz�� r�wnolegle. Dualno�� ta przejawia si� tak�e w opozycji przetwarzania analitycznego i globalnego oraz w linearnym lub hierarchicznym uporz�dkowaniu poszczeg�lnych sk�adnik�w danego sygna�u. Jednak�e nie tylko dualno�� stanowi o z�o�ono�ci pracy umys�u. Dodatkowe skomplikowanie (a przez to i finezyjno�� dzia�ania) tego uk�adu wprowadza mo�liwo�� zamiany kolejno�ci operacji sk�adowych w zale�no�ci od zadania, przed jakim stoimy. Ponadto o dynamice dzia�ania m�zgu stanowi opisana w rozdziale �smym plastyczno��, czyli zmienno�� poszczeg�lnych uk�ad�w funkcjonalnych w reakcji na zmian� warunk�w �rodowiskowych i do�wiadczenie danej osoby. Warto r�wnie� wskaza� na problemy, zwi�zane ze sposobem dzia�ania naszego umys�u. Wobec wielkiej liczby informacji, jakich codziennie dostarcza nam otoczenie do podstawowych jego zasad nale�y selekcja odbieranych danych. W�a�ciwie ca�y uk�ad nerwowy dzia�a na zasadzie lejka, poczynaj�c od element�w podstawowych, dzi�ki czemu do centrum dochodz� jedynie najistotniejsze dane (por. Kaczmarek, 1998). Oznacza to jednocze�nie, �e wiele z nich nie dostrzegamy, przez co nasz obraz �wiata nabiera wielce subiektywnego charakteru. W ameryka�skiej literaturze z ubieg�ego wieku wymieniano dwa podstawowe systemy funkcjonalne m�zgu: percepcji i dzia�ania. By�a to najprawdopodobniej spu�cizna po behawioryzmie, kt�ry zaw�a� dzia�anie doformu�y S � R. w tradycyjnym uj�ciu proces�w percepcji brakuje opisu wsp�pracuj�cych ze sob�, poszczeg�lnych system�w sensorycznych. Autorzy koncentruj� si� na og� na samym procesie percepcji (g��wnie wzrokowej). w zwi�zku z tym istnieje wiele prac, kt�re skupiaj� si� na opisach rodzaj�w receptor�w. Wyr�nia si� przy tym: receptory zewn�trzne, kt�re informuj� nas o otaczaj�cym �wiecie, oraz receptory wewn�trzne, kt�re informuj� nas, co si� dzieje wewn�trz naszego cia�a. Trzeba przy tym zaznaczy�, �e w odr�nieniu od danych docieraj�cych z zewn�trzdane odbierane przezreceptory wewn�trzne nie dochodz� donaszej �wiadomo�ci. Jednak�e r�wnie� w przypadku bod�c�w zewn�trznych nie odbieramy samych przedmiot�w lub zdarze�, lecz jedynie wra�enia, kt�re s� przetwarzane w impulsy nerwowe kierowane do odpowiednich struktur naszego m�zgowia. 6Poj�cie modu�owej organizacji kory m�zgowej, bliskie metaforze komputerowej, zosta�o zainicjowane przez Johna Ecclesa (1977), kt�ry modu�em nazwa� wyodr�bnion� grup� kom�rek (osi�gaj�c� liczb� do 10000). Kom�rki te s� ze sob� wzajemnie po��czone, przez co staj� si� one swego rodzaju ca�o�ci�. Umo�liwia im to tworzenie wewn�trznego potencja�u i hamuj�ce oddzia�ywanie na s�siednie kolumny. Teori� modu�owej organizacji m�zgu rozwin�� i spopularyzowa� Jerry Fodor (1983), a o jej atrakcyjno�ci dla psycholog�w poznawczych stanowi fakt, �e modu�y kom�rkowe daj� si� por�wna� ze zintegrowanymi mikroobwodami systemu elektronicznego. Jest to jednak du�e uproszczenie dlatego w omawianym modelu m�zgu podkre�la si� rol� wzajemnej wymiany informacji mi�dzy poszczeg�lnymi modu�ami dla sprawnego funkcjonowania ca�o�ci. Post�p nowych sposob�w neuroobrazowania (por. P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2014) pozwala na poznanie budowy, i jednocze�nie ,,j�zyk�w m�zgu� (kod�w): � chemicznego, widoczne za pomoc� spektroskopii, � elektrycznego, kt�re s� przyk�adem nowych technik oraz elektroencefalografii oraz magnetoencefalografii W zwi�zku z tym dzia�a nie tylko zgodnie ze struktur�, w tym z po��czeniami neuronalnymi, lecz tak�e ze z�o�onymi procesami neurochemicznymi. Fakt ten jest jednym z wa�nych powod�w opracowania w neuronaukach koncepcji system�w funkcjonalnych w obr�bie m�zgowia (�uria 1976; Kropotov 2009). Zosta�y one opracowane z perspektywy ��cznych bada� neurofizjologicznych i neuropsychologicznych pacjent�w z r�norodnymi uszkodzeniami m�zgu. Nale�� tu cztery podstawowe systemy funkcjonalne m�zgu (ryc. 2.5). Nale�� tu: 1. systemy sensoryczne i sieci uwagowe; 2. system pami�ci; 3. system wykonawczy: 4. system emocjonalny. Druga dekada XXI wieku daje mo�liwo�� rozeznania si�, jak du�o wyst�puje nowo�ci technologicznych, kt�re pozwalaj� na pomoc w precyzowaniu wielu diagnoz: od gen�w do z�o�onego zachowania (por. Kropotov, 2016). Swoje zastosowanie odgrywaj� w genetyce a mianowicie przy pomiarze genotypu jak i ekspresji gen�w. W neuroanatomii podczas pomiaru endofenotypu 1, neurofizjologii przy endofenotypie 2, jak i w neuropsychologii mierz�c endofenotyp 3, oraz w neuropsychiatrii pomiar fenotypu 4 (ryc. 2.6). 34 Wprzypadku pacjent�w z r�nymi uszkodzeniami m�zgowia wykorzystuje si� nieinwazyje metody mapowania (Kropotov, 2016). Zalicza si� donich: 1. Metody hemodynamiczne: rezonans magnetyczny (z ang. Magnetic resonance imaging, MRI), pozytonowa tomografia emisyjna (zang. Positron tomography, PET). Zmiany hemodynamiczne zwi�zane s� z aktywno�ci� neuronaln�: od 1 sekundy do minut. 2. Metody elektromagnetyczne: magnetoencefalografi� (ang. magnetoencephalography, MEG), obrazowanie polega na rejestracji konkretnego obszaru pola magnetycznego, kt�ry jest wytworem m�zgu. Wysokoczu�e mierniki magnetycznego pola odbieraj� sygna�y z okolic czaszki osoby badanej. Do grupy metod zaliczane jest r�wnie� EEG (ang. Quantitative Electroencephalography, qEEG), kt�re jest ilo�ciowym badaniem, kt�re pozwala zobaczy� prace m�zgu w spoczynku. Nowe techniki EEG pozwalaj� na uchwycenie spektakularnej pracy m�zgu. Pokazuj� one, �e istnieje szansa na wyznaczanie potrzebnych neuromarker�w, charakteryzuj�cych wi�kszo�� jednostek chorobowych, jak i tworzenia program�w neuroterapii. Sprzyjaj� r�wnie� wyborom efektywnych metod terapeutycznych, jak np. metoda tDCS, kt�ra jest coraz cz�ciej stosowana w leczeniu depresji w normie i w patologii (por. P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2014; 2021). Rozdzia� 3. Przezczaszkowa stymulacja pr�dem sta�ym 3.1. Czym jest tDCS? Przezczaszkowa stymulacja pr�dem sta�ym (transcranial direct current stimulation, tDCS) to technika neuromodulacyjna, kt�ra dostarcza pr�d sta�y o niskiej intensywno�ci do obszar�w korowych, u�atwiaj�c lub hamuj�c spontaniczn� aktywno�� neuronaln�. w ci�gu ostatnich dziesi�ciu lat fizjologiczne mechanizmy dzia�ania tDCS by�y intensywnie badane, daj�c wsparcie dla bada� nad jego zastosowaniami w klinicznej neuropsychiatrii i rehabilitacji. Jednak ka�dego dnia powstaj� nowe kwestie metodologiczne, etyczne i regulacyjne (Nitsche i wsp. 2000; P�chalska, Kaczmarek, Kropotov 2014; Kropotov 2016) . 3.2. Kr�tka historia tDCS Wp�yw niekontrolowanej stymulacji elektrycznej na m�zg opisywano ju� w odleg�ej przesz�o�ci. Scribonius Largus (lekarz cesarza rzymskiego Klaudiusza) opisa� przypadki os�b u kt�rych umieszczenie �ywej ryby torpedowej na sk�rze g�owy w celu dostarczenia silnego pr�du elektrycznego �agodzi�o b�l g�owy (Largus, 1529, cyt. za:). Galen z Pergamonu, wielki badacz medycyny staro�ytnych, i Pliniusz Starszy r�wnie� opisali podobne odkrycia. W XI wieku Ibn-Sidah, muzu�ma�ski lekarz, zasugerowa� u�ycie �ywego suma elektrycznego do leczenia epilepsji (Kellaway, 1946). Wraz z wprowadzeniem baterii elektrycznej w XVIII wieku sta�a si� mo�liwa systematyczna ocena efektu bezpo�redniej stymulacji przezczaszkowej. Osoby takie jak Walsh (1773), Galvani (1791, 1797) i Volta (1792) uznawa�y, �e stymulacja elektryczna o r�nym czasie trwania mo�e wywo�ywa� r�ne efekty fizjologiczne (Zago i in. 2008). Jedno z pierwszych systematycznych doniesie� o klinicznym zastosowaniu pr�d�w galwanicznych pochodzi z tego okresu, kiedy Giovanni Aldini (bratanek Galvaniego) i inni stosowali przezczaszkow� stymulacj� elektryczn� w leczeniu melancholii (Aldini, 1804). W ci�gu ostatnich dw�ch stuleci wielu innych badaczy (Zago i in. 2008) w celu uzyskania dalszych odniesie� zastosowali pr�d galwaniczny do leczenia zaburze� psychicznych z r�nym skutkiem. W najnowszej historii stosowanie terapii elektrowstrz�sowej i lek�w psychofarmakologicznych oraz brak wiarygodnych marker�w neurofizjologicznych przes�ania�y stymulacj� o�rodkoweg ouk�adu nerwowego pr�dem sta�ym jako narz�dzia terapeutycznego i badawczego, szczeg�lnie w dziedzinie psychiatrii. Niemniej pr�d galwaniczny jest stosowany nieprzerwanie w leczeniu schorze� uk�adu mi�niowo-szkieletowego i b�lu obwodowego. Renesans przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym (tDCS) jako formy nieinwazyjnej stymulacji m�zgu mia� miejsce na prze�omie tego wieku. Badania Priori i wsp�pracownik�w (Priori i wsp. 1998), a nast�pnie Nitsche i Paulus (2000) wykaza�y, �e s�abe, bezpo�rednie pr�dy elektryczne mog� by� skutecznie dostarczane przezczaszkowo, aby wywo�a� dwukierunkowe, zale�ne od polaryzacji zmiany w korze m�zgowej. w szczeg�lno�ci wykazano, �e stymulacja anodowym pr�dem sta�ym zwi�ksza pobudliwo�� korow�, podczas 36 gdy stymulacja katodowa j� zmniejsza.W miar� jak dziedzina nieinwazyjnej stymulacji m�zgu przesuwa�a si� w kierunku klinicznych zastosowa�, pojawi�y si� nowe problemy. Nale�y tu g��wnie problem metodologiczny: jak bada� tDCS w neuropsychiatrii, kt�ra w przesz�o�ci by�a silnie oparta na farmakoterapii (Brunoni i in. 2010), oraz jakie s� optymalne podej�cia dotycz�ce projektu badania (np. dwuramienne, trzyramienne kontra czynnikowe), metodologia badania (za�lepienie, stosowanie placebo, jednoczesne stosowanie lek�w), wymagania dotycz�ce pr�by (tj. wielko�� pr�by, kryteria kwalifikowalno�ci, rekrutacja pr�by), interwencje (np. umiejscowienie elektrod, dawkowanie, czas trwania, a tak�e por�wnanie z farmakoterapi�), wyniki (np. wyniki kliniczne vs. zast�pcze) i bezpiecze�stwo. Inny problem -etyczny: kto powinien stosowa� tDCS w warunkach klinicznych (np. lekarze, neuropsycholodzy, wyspecjalizowany personel); dopuszczalna wielko�� ryzyka wywo�ania nieprawid�owej, d�ugotrwa�ej neuroplastyczno�ci i czy tDCS mo�na zastosowa� do poprawy wynik�w neuropsychologicznych u os�b zdrowych. W przeciwie�stwie do przezczaszkowej stymulacji magnetycznej (TMS), kt�ra jest dostarczana za pomoc� wyrafinowanego urz�dzenia, przezczaszkow� stymulacj� pr�dem sta�ym mo�na podawa� za pomoc� urz�dze� ju� wyprodukowanych i stosowanych w medycynie przeciwb�lowej i kosmetycznej. Urz�dzenia te dostarczaj� pr�d sta�y do staw�w i / lub sk�ry. Ponadto, w przeciwie�stwie do TMS, urz�dzenia te s� niedrogie i �atwo dost�pne i mog� by� kupowane przez osoby nieprzeszkolone, w tym pacjent�w. 3.3. Mechanizmy dzia�ania tDCS tDCS r�ni si� od innych nieinwazyjnych technik stymulacji m�zgu, takich jak przezczaszkowa stymulacja elektryczna (TES) i TMS. tDCS nie indukuje wy�adowa� neuronalnych poprzez ponad progow� depolaryzacj� b�ony neuronalnej, ale raczej moduluje spontaniczn� aktywno�� sieci neuronowej (Bolognini i in. 2009). Na poziomie neuronalnym g��wnym mechanizmem dzia�ania jest zale�ne od polaryzacji przesuni�cie (polaryzacja) spoczynkowego potencja�u b�ony tDCS. Podczas gdy stymulacja anodowa generalnie zwi�ksza aktywno�� korow� i pobudliwo��, stymulacja katodowa ma odwrotne skutki (Bolognini i in. 2000). Badania na zwierz�tach wykaza�y, �e zmiany pobudliwo�ci znajduj� odzwierciedlenie w obu szybko�ciach spontanicznych odpalania (Bindman i in. 1964) oraz wra�liwo�� na aferentne wej�cia synaptyczne (Jefferys1981). To w�a�nie ten pierwotny mechanizm polaryzacji le�y u podstaw ostrego wp�ywu pr�d�w sta�ych o niskiej intensywno�ci na pobudliwo�� korow� u ludzi (Priori i in. 1998). Jednak tDCS wywo�uje skutki nast�pcze trwaj�ce do jednej godziny, albo d�u�ej. Dlatego mechanizm�w dzia�ania tDCS nie mo�na przypisa� wy��cznie zmianom potencja�u elektrycznego b�ony neuronalnej. tDCS zaburza r�wnie� pobudliwo�� m�zgu poprzez modulacj� neuron�w wewn�trzkorowych korowo-rdzeniowych. Efekty tDCS mog� by� podobne dotych obserwowanych w d�ugotrwa�ym wzmocnieniu synaptycznym (Long-Term Potentiation, LTP), jak wykazano w jednym z ostatnich bada� na zwierz�tach, w kt�rym zastosowano anodow� stymulacj� kory ruchowej i wykazano trwa�y wzrost postsynaptycznych potencja��w pobudzaj�cych (Fritschiin 2010). Badania z wykorzystaniem spektroskopii wykaza�y, �e po anodowym tDCS (atDCS) w m�zgu poziom mioinozytolu znacznie wzrasta, podczas gdy poziom acetylo-asparaginianu nie zmieni� si�. �Po�rednie� efekty tDCS s� widoczne w zmianach funkcji m�zgu zale�nych od ��czno�ci odleg�ych obszar�w korowych i podkorowych (Borosiin. 2008). Co ciekawe, tDCS moduluje nie tylko aktywno�� pojedynczego neuronu i wywo�an� aktywno�� neuronaln�, ale tak�e spontaniczne oscylacje neuron�w (Ardolino i wsp. 2005). Autorzy ci stwierdzili, �e poni�ej elektrody katodowej wzrasta wolna aktywno�� EEG w pa�mie theta i delta. Chocia� wi�kszo�� wczesnych bada� tDCS przeprowadzono w korze ruchowej, nale�y zauwa�y�, �e tDCS nie tylko indukuje d�ugotrwa�e zmiany potencja��w wywo�anych motorycznie, ale tak�e wp�ywa na potencja�y somatosensoryczne i wzrokowe (Ferrucci i in. 2008). Ta aktywno�� jest zale�na od stymulowanego obszaru (Galea i wsp. 2009). w badaniach tych dostarczono dowod�w, �e tDCS mo�e wp�ywa� na ludzki m�d�ek. Cogiamanian i in. (2008) oraz Winkler i wsp. (2010) wykazali, �e przezsk�rna stymulacja tDCS moduluje przewodzenie wzd�u� rdzenia kr�gowego i odcinkowych szlak�w odruchowych.Wa�nym aspektem przy omawianiu mechanizm�wtDCS jest wielko�� i lokalizacja pr�du indukowanego w korze m�zgowej. Podsumowuj�c, mechanizmy dzia�ania tDCS pozostaj� w znacznej mierze wyja�nione, co mo�e mie� istotne konsekwencje dla przysz�ych zastosowa� klinicznych. Mechanizmy te prawdopodobnie obejmuj� r�ne dzia�ania na neurony o charakterze synaptycznym i niesynaptycznym oraz wp�ywaj� na zmiany w o�rodkowym uk�adzie nerwowym. 3.4. Parametry neurostymulacji Parametry tDCS mog� si� znacznie r�ni� i nale�y zdefiniowa� tu kilka czynnik�w. Czynnikite obejmuj�: 1. rozmiar i po�o�enie elektrod, 2. nat�enie pr�du (od 01 do02 mA). 3. czas trwania stymulacji, 4. liczb� sesji dziennie 5. przerwy mi�dzy sesjami. Zmieniaj�c te parametry, mo�na dostarcza� r�ne ilo�ci pr�du elektrycznego, wywo�uj�c w ten spos�b odmienne (w tym niepo��dane) nast�pstwa fizjologiczne. Innym potencjalnym problemem jest fakt �e urz�dzenia tDCS nie s� znormalizowane na ca�ym �wiecie. Urz�dzenia te mo�na �atwo zbudowa� przy u�yciu standardowego wyposa�enia i technologii w laboratoriach in�ynieryjnych szk� i uniwersytet�w (Kropotov 2016). w rzeczywisto�ci w laboratoriach neuromodulacji na ca�ym �wiecie mo�na znale�� kilkana�cie typ�w r�nych urz�dze� tDCS. Por�wnanie wynik�w bada� przy pomocy tych urz�dze� mog�oby by� prowadzone w badaniach wieloo�rodkowych, jednak takich bada� na �wiecie jest niezwykle ma�o (P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2021). 3.5. Umiejscowienie elektrod Chocia� pola elektryczne tDCS s� wzgl�dnie nieogniskowe, ustawienie elektrod jest kluczowe. Na �wiecie prowadzi si� wiele bada� ukierunkowanych na ocen� umiejscowienia elektrod i nast�pstw dla osoby 38 poddawanej neurostymulacji(Kropotov 2016). W jednym z takich bada� wykazano, �e zmiana odniesienia elektrody z DLPFC w obszarze M1 wyeliminowa�a wp�yw tDCS na pami�� robocz� (Fregni i wsp. 2005). Inne badania wykaza�y, �e progi fosfenu s� modulowane tylko podczas stymulacji obszar�w potylicznych (kory wzrokowej) (Antal i inni. 2004). Podobnie, badanie efektywno�ci tDCS dotycz�ce du�ej depresji wykaza�o, �e tylko stymulacja DLPFC (a nie stymulacja potyliczna) �agodzi�a objawy (Boggio i in. 2008). Badania tDCS zazwyczaj wykorzystuj� jedn� elektrod� anodow� i jedn� katodow�. Elektrody te s� umieszczane w okre�lonych miejscach sk�ry g�owy w celu modulowania wybranego obszaru m�zgowia. Pozycja elektrod jest zwykle okre�lana zgodnie z mi�dzynarodowym systemem EEG 10�20. Bior�c pod uwag� celowo�� tDCS, wydaje si� to w�a�ciwe. Na przyk�ad w czasie badania dotycz�cego kory motorycznej umieszcza si� elektrody nad C3 lub C4; w przypadku uk�adu wzrokowego elektrody s� zwykle umieszczane nad O1 lub O2 (przegl�d bada� oceniaj�cych wp�yw na r�ne obszary m�zgu), (Utz, Dimova i wsp. 2010). Monta� jest zwykle okre�lany jako monopolarny (jednobiegunowy). z drugiej strony monta�e z dwoma elektrodami na g�owie okre�lane s� zwykle jako bipolarne (dwubiegunowe). Jednak ta nomenklatura mo�e by� niedok�adna, poniewa� technicznie stymulacja pr�dem sta�ym jest najcz�ciej generowana przez dwa bieguny (elektrody) modeluj�ce dipol elektryczny mi�dzy elektrodami. Dlatego proponuje si� alternatywn� nomenklatur�: �jednog�owicowa� i �dwug�owicowa� w celu rozr�nienia odpowiednio konfiguracji jednobiegunowej i dwubiegunowej. Badacze w tej dziedzinie u�ywaj� r�wnie� termin�w �elektroda odniesienia� i �elektroda stymuluj�ca� nazwania � odpowiednio� elektrody �neutralnej� i �aktywnej�. Jednak termin �elektroda odniesienia� mo�e by� r�wnie� problematyczny, szczeg�lnie w przypadku monta�u bicefalicznego (na obu p�kulach), poniewa� elektroda �odniesienia� nie jest fizjologicznie oboj�tna i mo�e r�wnie� przyczynia� si� do modulacji aktywno�ci. Niemniej badacze u�ywaj� tych termin�w, aby podkre�li�, �e w swoich badaniach przyjmuj� za�o�enie, i� w konkretnym, wykorzystanym w neuromodulacji monta�u jedna elektroda jest badana jako�stymuluj�ca�, a druga jako�odniesienie� (Boggio i in. 2008). Zdrugiej strony korzystna mo�e by� mo�liwo�� jednoczesnego zwi�kszania i zmniejszania aktywno�ci w r�nych obszarach m�zgu. Na przyk�ad mo�e to by� przydatne w stanach zwi�zanych z aktywno�ci� mi�dzyp�kulow�, kt�ra jest pozbawiona cech r�wnowagi, np. u os�b po niedokrwiennym udarze m�zgu (Williams i in. 2010). Wyb�r monta�u b�dzie zale�a� od celu badania; na przyk�ad niedawne badanie por�wnuj�ce r�ne konfiguracje tDCS wykaza�o, �e chocia� ustawienia biencefaliczme (na obu p�kulach lub na p�kuli i na policzku lub ramieniu) by�y skuteczne, konfiguracja monocefaliczna (jednop�kulowa) nie r�ni�a si� od stymulacji pozorowanej wykorzystuj�cej niski ampera�, np. 0.5 mA (Mahmoudi i in. 2011). Wreszcie, w konfiguracji monocefalicznej, przy u�yciu bardzo wysokich pr�d�w (np. 0.2), istnieje potencjalne ryzyko wp�ywania na aktywno�� pnia m�zgu, w tym kontrol� oddechu (nale�y zauwa�y�, �e to ryzyko zosta�o zaobserwowane tylko w jednym raporcie historycznym (Bindman, Lippold, Redfearn 1964), badacz musi mie� pewno��, �e w docelowym obszarze m�zgu indukowane b�dzie znacz�ce pole elektryczne. Oczywi�cie nie bez znaczenia jest tu rodzaj uszkodzenia m�zgu i je�eli mamy do czynienia z pacjentami wybudzonymi z d�ugotrwa�ej �pi�czki, lub z chorob� obturacyjn� (POCHP), niezb�dne jest zachowanie ostro�no�ci (P�chalska, Kaczmarek i Kropotov 2014). 3.6. Neuromodulacja z wykorzystaniem tDCS Podczas tDCS pr�d jest generowany w m�zgu; r�ne monta�e powoduj� wyra�ny przep�yw pr�du przez m�zg. Istnieje mo�liwo�� dostosowania monta�u elektrod, kt�ra pozwala na optymalizacj� tDCS do okre�lonych potrzeb klienta/ pacjenta. Chocia� projekt monta�u tDCS cz�sto opiera si� na podstawowych za�o�eniach (np. �zwi�kszona / zmniejszona pobudliwo�� pod anod� / katod��), modele obliczeniowe przep�ywu pr�du w m�zgu podczas tDCS (tak zwane modele feed forwad �doprzodu�) zapewniaj� dok�adniejszy wgl�d w szczeg�owe wzorce przep�ywu pr�du, oraz w niekt�rych przypadkach pokazuj�, �e podstawowe za�o�enia okazuj� si� nie prawdziwe. Przy interpretacji wynik�w takich symulacji nale�y wzi�� pod uwag�, �e nat�enie przep�ywu pr�du w jakimkolwiek okre�lonym regionie m�zgu nie przek�ada si� w �aden prosty liniowy spos�b na stopie� neuromodulacji m�zgu, co wielu autor�w ��czy z cechami indywidualnymi klienta/pacjenta (Kropotov 2016). Wi�kszo�� bada� klinicznych wykorzystuje urz�dzenia tDCS, kt�re maj� mo�liwo�� generowania sta�ego pr�du elektrycznego, ale nawet w tej przestrzeni istniej� du�e r�nice w dawkowaniu i monta�u, kt�re mo�na wykorzysta�, za pomoc� modeli, w celu optymalizacji wynik�w dzia�ania/terapii. Ca�kowity zakres wielko�ci wprowadzanego pr�du wynosi zwykle od 0,5 do2 mA. Bikson i wsp. 2010 zaproponowali kroki w celu poprawy specyficzno�ci tDCS (w tym u�ycie wi�kszych g�bek i elektrod poza g�owicowych). Autorzy ci sugeruj�, �e potrzeba wi�cej analiz, aby okre�li� rol� monta�u elektrod w neuromodulacji specyficzn� dla danych potrzeb klienta/pacjenta. Podej�cia modelowania odgrywaj� zasadnicz� rol� w realizacji tego celu. Na przyk�ad w badaniach modelowania niedawno przewidziano istotn� rol� pozycji�zwrotnej� elektrody w modulowaniu ca�kowitego przep�ywu pr�du, w tym pod elektrod� �aktywn�� (lub �stymuluj�c��) (Biksoniin. 2010). W szczeg�lno�ci, w przypadku ustalonej pozycji elektrody aktywnej na sk�rze czaszki, zmiana po�o�enia elektrody powrotnej (wtym pozycji g�owowej i pozag�owowej) wp�ywa na przep�yw pr�du przez przypuszczalny obszar docelowy bezpo�rednio pod elektrod� aktywn�. Badania modelowania przeprowadzone przez Datta i wsp. (2010) sugeruj�, �e indywidualne r�nice anatomiczne mog� wp�ywa� na przep�yw pr�du przez kor�. w por�wnaniu z TMS, kt�ry wykorzystuje potencja�y wywo�ywane do indeksowania si�y dzia�ania, nie ma podobnego uzasadnienia dla miarowania dawki tDCS. Powi�zan� kwesti� jest modyfikacja doboru dawki tDCS u os�b z wadami czaszki lub zmianami zwi�zanymi z niedokrwiennym udarem m�zgu. Takie osoby mog� by� kandydatami do terapii tDCS, ale oczekuje si�, �e uszkodzenia m�zgu mog� zak��ci� przep�yw pr�du. Na przyk�ad ka�dy defekt / uraz wype�niony p�ynem m�zgowo-rdzeniowym (CSF), w tym te zwi�zane z udarem m�zgu lub urazowym uszkodzeniem m�zgu, maj� preferencyjnie �bocznikowa� przep�yw pr�du. Idealnie by�oby, gdyby tDCS by� dostosowywany w spos�b specyficzny dla pacjenta (do specyficznego uszkodzenia m�zgu), aby wykorzysta� takie zniekszta�cenia w kierowaniu przep�ywu pr�du dodocelowych region�w, jednocze�nie unikaj�c wszelkich obaw dotycz�cych bezpiecze�stwa. Dowody z bada� modelowych sugeruj�, �e w przypadku typowych tDCS znaczne ilo�ci pr�du mog� dociera� do szerokich obszar�w korowych, zw�aszcza pomi�dzy i pod powierzchni� elektrody (Wagner i wsp. 2007). Badania modelowe pokazuj� r�wnie�, �e monta� elektrod ma kluczowe znaczenie dla ilo�ci pr�du przep�ywaj�cego przez sk�r� i dostarczanego do m�zgu w okre�lonym celu. Najnowsze dane modelowania uwzgl�dniaj�ce geometri� zakr�t�w i bruzd wykaza�y, �e pr�d elektryczny mo�e koncentrowa� si� na kraw�dzi 40 zakr�tu (Datta i wsp. 2009). Dlatego efekty mog� nie by� jednorodne w ca�ym stymulowanym obszarze. Wi�ksze zrozumienie z�o�ono�ci przep�ywu pr�du przez g�ow� (odzwierciedlaj�ce z�o�ono�� neuroanatomii), wzmacnia u�yteczno�� stosowania modeli obliczeniowych do pomocy w projektowaniu dawki tDCS (Sadleir i wsp. 2010), zamiast polega� poprostu na pewnych zasadach heurystycznych (np. zak�adanej zwi�kszonej pobudliwo�ci pod anod�). Opr�cz przewidywania przep�ywu pr�du w m�zgu, badania modelowe zapewniaj� r�wnie� wgl�d w projekt elektrod (g��wnie wielko�� i kszta�t) poprzez przewidywanie wzorc�w przep�ywu pr�du przez sk�r�. Badania modelowe potwierdzi�y, �e pr�d nie przep�ywa r�wnomiernie przez sk�r�, ale raczej ma tendencj� do koncentracji w pobli�u kraw�dzi elektrod lub reaguje na niejednorodno�cisk�ry (Mirandaiwsp. 2004). Konstrukcja elektrody to g�bka lub specjalnie zaprojektowane plastry o unikalnych kszta�tach i materia�ach, nas�czone sol� fizjologiczn�, w celu zmaksymalizowania wielko�ci oraz uzyskania skupienia neurostymulacji. Modelowanie potwierdza, �e zmniejszenie zasolenia elektrod obni�a szczytowe nat�enie pr�du na kraw�dziach elektrod, nawet przy sta�ym nat�eniu pr�du i �redniej g�sto�ci (Minhas i in. 2010). 3.7. Bezpiecze�stwo/ toksyczno�� Chocia� tDCS r�ni si� pod wieloma wzgl�dami od innych nieinwazyjnych terapii neuromodulacyjnych, poniewa� nie indukuje neuronalnego potencja�u czynno�ciowego i wykorzystuje s�abe pr�dy elektryczne, istniej� problemy dotycz�ce bezpiecze�stwa jego stosowania. W wielu badaniach naukowych podkre�la si�, �e metoda tDCS nie tylko jest nieinwazyjna, ale tak�e bezbolesna i bezpieczna (por. ryc. 3.1). Ryc. 3.1. Cechy przezczaszkowej stymulacja pr�dem sta�ym (tDCS) �r�d�o: opracowanie w�asne Je�li produkty elektrochemiczne wytwarzane przez te pr�dy zetkn� si� ze sk�r�, mo�e wyst�pi� podra�nienie sk�ry; ponadto ogrzewanie tkanki zwi�zane z nienaruszon� sk�r� mo�e powodowa� pieczenie sk�ry (Palm i in. 2009), chocia� lekkie zaczerwienienie jest bardziej prawdopodobne. Odczucia te s� zwi�zane z miejscowymi, rozszerzaj�cymi naczynia zmianami sk�rnymi, a nie uszkodzeniami sk�ry (Durand i in. 2002). tDCS zosta� przetestowany na tysi�cach os�b na ca�ym �wiecie bez dowod�w na toksyczne skutki. Przeprowadzono setki bada� analizuj�cych oddzia�ywania uboczne tDCS w r�nych kontekstach, niekt�re z nich skupia�y si� w szczeg�lno�ci na bezpiecze�stwie. Na przyk�ad w du�ym badaniu retrospektywnym Poreisz i wsp. (2007) dokonali� oceny dzia�a� niepo��danych u 77 zdrowych os�b i 25 pacjent�w, kt�rzy otrzymali��cznie 567 sesji stymulacji 1 mA. Wyniki pokazuj�, �e najcz�stszymi skutkami ubocznymi by�y: 1. �agodne mrowienie (75%), 2. lekkie sw�dzenie (30%), 3. umiarkowane zm�czenie (35%), 4. b�l g�owy (11,8%) Dla cel�w mojej pracy na uwag� zas�uguj� badania Russo, Souza Carneiro, Bolognini i wsp. 2017). Autorzy przeprowadzili kompleksowe wyszukiwanie artyku��w opublikowanych w latach 1998-2015 opisuj�cych zastosowanie tDCS u pacjent�w po udarze m�zgu, przeprowadzone poprzez ekstrakcj� danych z bazy danych MEDLINE/PubMed. Tylko 11,62% opublikowanych prac donosi�o o wyst�powaniu dzia�a� niepo��danych tDCS u pacjent�w z udarem m�zgu. Najcz�ciej wyst�powa�: 1. �wi�d (70%), 2. pieczenie (40%), 3. b�l g�owy (40%), 4. mrowienie (30%), 5. senno�� (20%), 6. trudno�ci z koncentracj�, 7. lekkie zm�czenie, 8. zaczerwienienie sk�ry 9. zawroty g�owy (10 %). Nie stwierdzono istotnej r�nicy mi�dzy badaniami �zg�aszaj�cymi� a �niezg�aszaj�cymi� dzia�a� niepo��danych dotycz�cych parametr�w tDCS (intensywno��, g�sto�� pr�du, czas trwania stymulacji i liczba sesji). Wi�kszo�� z tych skutk�w ubocznych r�ni�a si� jedynie nieznacznie u os�b poddanych neurostymulacji z wykorzystaniem tDCS i neurostymulacji placebo (na korzy�� tej ostatniej techniki). w innym badaniu przeanalizowano 164 sesje stymulacji. Autorzy stwierdzili jedynie �agodne dzia�ania niepo��dane z niewielk� cz�sto�ci� (0,11% w grupie z aktywn� stymulacj� i 0,08% w grupie ze stymulacj� pozorowan�) (Brunoni, Ferrucci, Bortolomasi i wsp. 2010). Inne badania wst�pne (Ferrucci i wsp. 2009) r�wnie� wykaza�y jedynie �agodne i przemijaj�ce skutki uboczne. W rzeczywisto�ci najpowa�niejszym, zg�aszanym zdarzeniem niepo��danym by�y zmiany sk�rne w miejscu umieszczenia elektrod, np. drobna wysypka (Palm i in. 2008). Wi�kszo�� z tych obserwacji pochodzi z bada� pojedynczej stymulacji na zdrowych osobach bez lek�w. Mniej wiadomo o niekorzystnych skutkach codziennego (lub nawet dwa razy dziennie) u�ywania tDCS u pacjent�w z zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, kt�rzy stosuj� farmakoterapi�. W takich warunkach niekorzystne skutki mo�na spot�gowa� przez po��czenie neurostymulacji z okre�lonym lekiem, dlatego nale�y o nie pyta� podczas terapii. Znane s� badania studium przypadk�w, oczym wspomnia�am ju� powy�ej, w kt�rych wykazano, �e tDCS mo�e indukowa� stany manii/ hipomaniiu pacjent�w z ci�k� depresj� (Brunoni i in. 2011). 42 3.7.1. Przeciwwskazania Przeciwwskazania do terapii to: 1. implanty metalowe w okolicy g�owy, 2. rozrusznik serca, 3. zabiegi operacyjne w obr�bie g�owy w ci�gu ostatnich 6 miesi�cy, 4. ostre zmiany sk�rne w obszarze okolicy zabiegowej, 5. epilepsja w wywiadzie. 3.8. Dawkowanie tDCS Rosn�ce g�sto�ci pr�du zwi�ksz� g��boko�� pola elektrycznego, wp�ywaj�c w ten spos�b na r�ne populacje neuron�w. Jednak przy wi�kszej intensywno�ci tDCS mo�e to by� bolesne dla badanych. z tego powodu bardziej efektywnym podej�ciem, zaprojektowanym w celu przed�u�enia efekt�w tDCS, jest wyd�u�enie czasu trwania stymulacji oraz zmniejszeniu g�sto�ci pr�du (Nitsche i in. 2008). Kr�tkie aplikacje (np. sekundy do kilku minut) anodowych / katodowych tDCS powoduj� zmiany pobudliwo�ci podczas neurostymulacji, ale nie powoduj� skutk�w d�ugotrwa�ych. Natomiast dziesi�� lub wi�cej minut stymulacji mo�e wywo�a� d�ugotrwa�e skutki, kt�re mog� utrzymywa� si� przez ponad godzin� i d�u�ej. Dok�adny czas trwania efekt�w zale�y od docelowego obszaru kory i rodzaju ocenianej zmiennej. Dla cel�wklinicznych kluczowe znaczenie maj� d�ugotrwa�e efekty. Interwencje tDCS z pojedyncz� dawk� maj� stosunkowo kr�tkotrwa�e skutki nast�pcze. Do wywo�ania znacz�cej interwencji synaptycznej wymagane s� wielokrotne sesje stymulacji. w rzeczywisto�ci powtarzaj�ce si� sesje tDCS mog� mie� skumulowane skutki zwi�zane z wi�ksz� skal� i czasem trwania efekt�w behawioralnych. Na przyk�ad katodowe tDCS stosowane przez5 kolejnych dni wi��e si� ze skumulowan� popraw� funkcji motorycznej trwaj�c� do 2 tygodni po zako�czeniu stymulacji. Jest to efekt, kt�rego nie obserwuje si�, gdy sesje s� stosowane co tydzie� (w przeciwie�stwie do codziennych) (Bindmaniwsp. 1964; Johnson, & Durrant 2018). Trwaj� badania, czy to podej�cie jest odpowiednie do maksymalizacji i stabilizacji efekt�w elektrofizjologicznych tDCS. 3.9. Spostrze�enia z bada� tDCS dotycz�cych du�ej depresji Wci�gu ostatnich dziesi�ciu lat w kilku badaniach zastosowano tDCS u pacjent�w z g��bok� depresj� (MDD). Fregni i wsp. (2006) przeprowadzili pilota�owe, randomizowane, kontrolowane pozornie, podw�jnie za�lepione badanie, w kt�rym 10 pacjent�w zosta�o losowo przydzielonych do otrzymywania przez 5 dni stymulacji aktywnej lub pozorowanej. Boggio i wsp. (2008) r�wnie� zakwalifikowali 40 pacjent�w z g��bok� depresj� z r�nymi stopniami refrakcji(ale bez lek�w) i przydzielili ich losowo do10 sesji aktywnego tDCS podawanego w obszarze DLPFC, aktywnego tDCS potylicy lub pozorowanego tDCS. Wyniki tych bada� sugeruj�, �e grupa os�b otrzymuj�cych tDCS aktywuj�ce obszar DLPFC wykaza�a lepsz�, znacz�c� popraw� wynik�w w te�cie depresji HDRS w por�wnaniu z innymi grupami. Rigonatti i wsp.(2008) stwierdzili w badaniu otwartym, �e fluoksetyna 20 mg / dob� i anodowy tDCS prezentowa�y podobne wyniki po 6 tygodniach leczenia. Ferrucci i wsp. (2009) stymulowali 14 pacjent�w z g��bok� depresj� przy u�yciu 2 mA przez 20 minut, przez5 dni, dwa razy dziennie, osi�gaj�c znaczn� popraw� nastroju. Takie efekty wydaj� si� silniejsze u pacjent�w ze znacznym zawansowaniem choroby. Dodatkowo w��czono 40 pacjent�w z g��bok� depresj� do podw�jnie za�lepionego, kontrolowanego badania pozorowanego, ale nie uda�o si� wykaza� znacz�cej r�nicy mi�dzy grupami w tej fazie; tDCS by� bardziej skuteczny tylko w fazie otwartej, w kt�rej pacjenci otrzymywali dodatkowe 5 sesji. Badanie to ma jednak pewne ograniczenia: zastosowana dawka by�a stosunkowo niska (1 mA) i odby�o si� tylko5 sesji stymulacji, kt�re by�y naprzemienne (inne badania wykorzystywa�y sesje nast�puj�ce po sobie). Ponadto nie wykluczono pacjent�w z zaburzeniami osi II. Wreszcie Brunoni i wsp.(2011) por�wnali pacjent�w z depresj� jednobiegunow� i afektywn� dwubiegunow� i odkryli, �e tDCS mo�e by� optymalnym sposobem leczenia obu schorze�. 3.10. Etyka przezczaszkowej stymulacjipr�dem sta�ym Metoda tDCS jest potencjalnym kandydatem do leczenia uzupe�niaj�cego szeregu schorze� neuropsychiatrycznych. Dlatego te� konieczne jest rozwa�enie etyki stosowania tej metody, gdy� mo�e ona wywo�ywa� zmiany w zachowaniu (os�d moralny, oszustwa i podejmowanie decyzji). Na przyk�ad jedno z ostatnich bada� wykaza�o, �e tDCS wp�ywa na zachowanie utylitarne. Podobnie jak w innych badaniach dotycz�cych tDCS, efekty zale�ne od polaryzacji skutkowa�y u kobiet zachowaniami samolubnymi vs. bezinteresownymi. Chocia� efekty by�y kr�tkotrwa�e (ochotnicy nie byli nara�eni na codzienn� stymulacj�), obszar docelowy jest podobny do u�ywanego w badaniach oceniaj�cych d�ugotrwa�e skutki tDCS (Riggall, Forlini, Carter i wsp. 2015). R�norodne badania tDCS na zdrowych osobach wykaza�y pozytywne zmiany uwagi i pami�ci. z punktu widzenia neureotyki g��wne pytania brzmi�: 1. Czy tDCS poprawia funkcje poznawcze u zdrowych os�b? 2. Czy tDCS mo�na wykorzysta� do zwi�kszenia wydajno�ci w okre�lonych sytuacjach (np. przed egzaminami szkolnymi, w sporcie)? Inn� kwesti� jest to, �e opisane efekty poznawcze po stosowaniu tDCS (zwi�kszona uwaga i pami��) s� pod pewnymi wzgl�dami podobne do amfetaminy. Pomimo zastosowa� terapeutycznych, amfetamina (o sugestywnej nazwie �speed�) jest sprzedawana nielegalnie jako lek rekreacyjny i wzmacniaj�cy wydajno��. Badania i rozw�j wszelkich nowych urz�dze� daj� mo�liwo�� post�pu w nauce o m�zgu i opiece klinicznej, a tak�e stanowi� wyzwanie dla spo�eczno�ci medycznych i paramedycznych, aby zaj�y si� potencjalnymi zagro�eniami i komplikacjami, dylematami etycznymi i moralnymi oraz kwestiami ekonomicznymi opieki zdrowotnej i sprawiedliwo�ci dystrybucyjnej. w przypadku innowacyjnych neurotechnologii s� to g��wne pu�apki, na kt�re nale�y zwr�ci� uwag�. Interwencja w m�zgu jest zawsze zwi�zana z r�norodnymi (wtym z negatywnymi) nast�pstwami. Pomimo obaw tylko poprzez starannie zaplanowane badania kliniczne i eksperymentalne mo�na zapewni� rozw�j metod udzielania pomocy osobom z uszkodzeniami m�zgu, zaburzeniami emocjonalnymi, psychologicznymi lub neuropsychiatrycznymi. Technika tDCS ma szeroki zakres potencjalnych zastosowa� i mo�e by� wykorzystywana do leczenia zaburze� neuropsychiatrycznych. tDCS ma unikalne cechy, takie jak zdolno�� do wywo�ywania efekt�w 44 antagonistycznych w pobudliwo�ci korowej zgodnie z parametrami stymulacji. Nale�y tu; jednoczesne (�online�) stosowanie z testami neuropsychologicznymi i psychofizjologicznymi; nieinwazyjno��, a zatem brak interakcji farmakokinetycznych oraz niska cena. Istnieje mo�liwo�� przenoszenia aparatury, dzi�ki czemu tDCS nadaje si� do zwi�kszania dost�pu do nowatorskich terapii. Takie cechy stanowi� wyzwania w zakresie projektowania klinicznego, neuroetyki i kwestii prawnych, szczeg�lnie je�eli terapia ma by� prowadzona w domu, g��wnie przez klienta/pacjenta (Wurzman, Hamilton, Pascual-Leone 2016). Rozdzia� 4. Metodologia bada� 4.1. Problematyka badawcza i cel bada� Problematyk� badawcz� niniejszej pracy stanowi�a ocena efektywno�ci przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym (tDCS), kt�ra wp�ywa na redukcj� objaw�w depresjiu chorych po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. G��wnym celem bada� by�a ocena redukcji objaw�w depresji po epizodzie przemijaj�cego ataku niedokrwiennego m�zgu u pacjent�w poddanych terapii z wykorzystaniem metody przezczaszkowej stymulacjipr�dem sta�ym (tDCS) wpor�wnaniu z pacjentami poddanymi psychoterapii indywidualnej. Realizacja tego celu wymaga: -wiedzy na temat istoty depresji po epizodzie przemijaj�cego ataku niedokrwiennego m�zgu; -umiej�tno�ci terapii depresji z wykorzystaniem tDCS: Nadmieniam, �e posiadam certyfikat dostosowania tej metody. Zmienne zale�ne i niezale�ne oraz ich pomiar. Do zmiennych niezale�nych zaliczamy: Parametry socjodemograficze: -wiek, -p�e�. Zmienne zale�ne to: -g��boko�� depresji� stwierdzana na podstawie wynik�w w Skali Depresji Becka. 4.2. Pytania i hipotezy badawcze 1. Czy u chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu mo�e wyst�pi� ci�ka depresja? H0: U chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu mo�e wyst�pi� ci�ka depresja. H1: U chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu nie wyst�puje ci�ka depresja. 2. Czy przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym stosowana u chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu jest bardziej efektywna w redukcjidepresjini� psychoterapia indywidualna? H0: Przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym stosowana u chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu jest bardziej efektywna w redukcjidepresjini� psychoterapia indywidualna. 46 H1: Przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym stosowana u chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu nie jest bardziej efektywna w redukcji depresji ni� psychoterapia indywidualna. 3. Czy przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym jest bardziej efektywna ni� psychoterapia indywidualna w redukcji depresji u kobiet w por�wnaniu do m�czyzn po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu? H0: Przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym jest bardziej efektywna ni� psychoterapia indywidualna w redukcji depresji u kobiet w por�wnaniu z m�czyznami po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. H1: Przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym nie jest bardziej efektywna ni� psychoterapia indywidualna w redukcji depresji u kobiet w por�wnaniu z m�czyznami po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. 4. Czy przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym jest bardziej efektywna w redukcji depresjiu m�odszych chorych po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu? H0: Przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym jest bardziej efektywna w redukcji depresjiu m�odszych chorych w por�wnaniu ze starszymi chorymi po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. H1: Przezczaszkowa bezpo�rednia stymulacja pr�dem elektrycznym stosowana u chorych poprzej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu nie jest bardziej efektywna w redukcji depresji ni� psychoterapia indywidualna u m�odszych chorych po przej�ciowym epizodzie niedokrwiennym m�zgu. 4.3. Materia� bada� W badaniach wzi�o udzia� 50 prawor�cznych pacjent�w z depresj� po przemijaj�cym ataku niedokrwiennym m�zgu rehabilitowanych w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym PolskiegoTowarzystwa Neuropsychologicznego w Krakowie. Pierwsz� grup�, zwan� dalej grup� A (25 os�b), stanowili chorzy poddani terapii z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacjipr�dem sta�ym (transcranial direct current stimulation, tDCS). Druga grupa badana, zwana dalej grup� B (25 os�b), to chorzy, kt�rzy nie wyrazili zgody na terapi� z wykorzystaniem przezczaszkowej stymulacji pr�dem sta�ym i brali udzia� w psychoterapii indywidualnej. Taki dob�r do grup jest nie tylko w�a�ciwy etycznie, ale tak�e zapewnia jednorodno�� uzyskanych wynik�w. W Tabeli 4.1. przedstawiono charakterystyk� biograficzn� badanych z grupy A i B. �rednia wieku badanych jest zbli�ona w obu badanych grupach i wynosi w grupie A � 67.56 (SD = 6.53); za� w grupie B � 67.12 (SD = 7.53); �rednia wieku w grupie A u m�czyzn -68.25 (SD= 7.62), a u kobiet 66.92 (SD= 5.58) z kolei w grupie B u m�czyzn � 67.58 (SD= 8.38), a u kobiet � 66.69 (SD= 6.98). Osoby badane nie maj� cech ot�pienia, gdy� posiadaj� og�ln� sprawno�� umys�ow� mierzon� Kr�tk� Skal� Oceny Stanu Psychicznego (MiniMentalStateExamination, MMSE) w normie [MMSE > 24 pts.] oraz nie maj� g��bokiej i �redniego stopnia afazji, a zw�aszcza trudno�ci w nazywaniu w Bosto�skim Te�cie Nazywania w wersji Polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL) [BNT-PL >50pts] oraz s� w wieku pomi�dzy 60 a 80 r. �., w zwi�zku z tym mog�y by� w��czone doeksperymentu, zgodnie z kryteriami w��czaj�cymi i wykluczaj�cymi. Tabela. 4.1. Charakterystyka biograficzn� badanych z grupy A i B. Czynniki A Grupa eksperymentalna Grupa kontrolna B X SD X SD Wiek 67.56 6.53 67.12 7.53 MMSE* 27.9 2.07 28.1 2.32 BNT-PL** 53.35 1.23 52.8 1.47 . Kr�tka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Mini Mental State Examination, MMSE) ** Bosto�skiTest Nazywania w wersji Polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL) Wykszta�cenie w obu badanych grupach by�o por�wnywalne. i tak w grupie A wykszta�cenie podstawowe mia�o 4 osoby (16%), �rednie 12 os�b (48%), za� wy�sze 9 os�b (36%), natomiast w grupie B wykszta�cenie podstawowe: 4 osoby (16%), �rednie 13 os�b (52%), a wy�sze 8 os�b (32%). 48 4.4. Kryteria w��czaj�ce i wykluczaj�ce z bada� W celu oceny zdolno�ci badanych do odpowiedniego wyra�ania swoich pogl�d�w w testach oraz bezpiecze�stwa stosowania tDCS, wprowadzi�am starannie opracowane kryteria w��czaj�ce i wykluczaj�ce z bada�, co ilustruj� Tabele 4.2 i 4.3. Tabela 4.2. Kryteria w��czaj�ce. Zmienne Tak Nie Chorzy, kt�rzy w ci�gu ostatnich 6 miesi�cy przebyli przemijaj�cy atak niedokrwienny m�zgu, udokumentowany w badaniach neuroobrazowych m�zgu . . Chorzy, u kt�rych neuropsychiatra potwierdzi� depresj� po przemijaj�cym ataku niedokrwiennym m�zgu . . Chorzy, u kt�rych potwierdzono przesiewowo depresj� po przemijaj�cym ataku niedokrwiennym m�zgu w Szpitalnej SkaliL�ku i Depresji(HADS-A > 8 pts; HADS-D > 8 pts; ) . . Chorzy w wieku 60-81 lat w chwili prowadzenia eksperymentu . . Chorzy bez cech ot�pienia (MMSE . 24 pts.), kt�rzy posiadali zdolno�� wykonywania test�w . . Chorzy, kt�rzy mogli wyrazi� �wiadom� zgod� na udzia� w badaniach . . Tabela 4.3. Kryteria wykluczaj�ce. Zmienne Tak Nie Chorzy, kt�rzy nie mieli potrzeby korzystania z pomocy neuropsychiatry po przemijaj�cym ataku niedokrwiennym m�zgu . . Chorzy, u kt�rych nie stwierdzono przesiewowo depresji w Szpitalnej SkaliL�ku i Depresji (HADS-A . 7 pts; HADS-D . 7 pts) . . Chorzy z rozrusznikiem serca . . Chorzy z obecno�ci� metalowych wk�adek lub implant�w w obr�bie g�owy . . Chorzy z rozpoznan� epilepsj� . . Chorzy, u kt�rych stan fizyczny nie pozwala� na prowadzenie bada� . . Chorzy z afazj� ca�kowit� lub g��bok�, uniemo�liwiaj�c� nawi�zanie logicznegokontaktu . . Chorzy, kt�rzy przebyli wcze�niej stany psychotyczne . . Chorzy, kt�rzy przebyli w ci�gu ostatnich 6 miesi�cy uraz m�zgu . . Chorzy, kt�rzy przebyli ju� wcze�niej przemijaj�cy atak niedokrwienny m�zgu lub udar m�zgu . . Chorzy, kt�rzy przejawiali objawy anosognozji . . Chorzy z niestabiln� dusznic� bolesn� . . Chorzy z cechami ot�pienia (MMSE . 24 pts.) . . Chorzy, kt�rzy nie wyrazili zgody na udzia� w badaniach . . 4.5. Metody bada� Do oceny stanu zdrowia i wyst�powania depresji po przemijaj�cym ataku niedokrwiennym m�zgu zastosowano nast�puj�ce metody i narz�dzia badawcze: 1. Analiza dokumentacji, kt�ra obejmuje histori� choroby, wyniki bada�, w tym r�wnie� bada� neuroobrazowych: tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MRI). Dane uzyskane z analizy dokumentacji pos�u�y�y do wyboru grup oraz charakterystyki grupy badanych. 2. Wywiad kliniczny 2.1. Kwestionariusz Stanu Zdrowia, zawieraj�cy 40 pyta� dotycz�cych og�lnego stanu zdrowia, w tym g��wnych chor�b i dolegliwo�ci przed i po przemijaj�cym ataku niedokrwiennym m�zgu,, ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem problem�w neurologicznych. 4.5.1. Testy bada� przesiewowych stanowi�cych podstaw� opracowania czynnik�w w��czaj�cych i wykluczaj�cych z bada�: 1. Kr�tka Skala Oceny Umys�u [Mini-Mental State Examination � MMSE], w celu wykluczenia ot�pienia. Jest to 30-punktowa skala, kt�ra pozwala na stwierdzenie zaburze� poznawczych oraz okre�lenie ich g��boko�ci (Folstein, Folstein, McHugh 1975). 2. Bosto�ski Test Nazywania w wersji polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL (P�chalska 1999) w celu wykluczenia ci�kich i umiarkowanych zaburze� mowy, ze szczeg�lnym uwzgl�dnieniem nazywania, w celu wykluczenia os�b, kt�re nie mog�yby odpowiednio wyra�a� swoich pogl�d�w. 3. Szpitalna Skala L�ku i Depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD Scale), (Zigmond, Snaith 1983) w polskiej adaptacji Majkowicza (2000). Skala s�u�y do badania poziomu l�ku i depresji u pacjent�w hospitalizowanych i ambulatoryjnych. Sk�ada si� z 14 pyta�, w tym 7 badaj�cych l�k i 7 odnosz�cych si� do objaw�w depresyjnych. Wyniki uzyskane w tej skali pozwalaj� okre�li� nasilenie objaw�w l�ku (HADS-A) oraz objaw�w depresji (HADS-D). Dla ka�dej podskali wyniki mieszcz� si� od 0 do21 punkt�w: 0 do7 pkt = norma; 8 do10 pkt = �agodne nasilenie objaw�w l�kowych/depresyjnych; Powy�ej 11 pkt = ci�kie nasilenie objaw�w l�kowych/depresyjnych. 4.5.2. Testy bada� w�a�ciwych: 1. Skala Depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI) jest samoopisowym narz�dziem przeznaczonym do oceny nasilenia depresji. Autorzy skali BDI to: Aron T. Beck, Robert A. Steer, 50 Gregory K. Brown (1967). Skala jest z�o�ona z 21 pozycji, kt�re s� oceniane zgodnie z intensywno�ci� objaw�w: od 0 do3. Osoba badana wybiera jeden wariant odpowiedzi, zgodny z jej odczuciami we wskazanym okresie (przyst�puj�c do badania badaj�cy precyzuje granice czasowe okresu, kt�rego maj� dotyczy� odpowiedzi badanego). Pytania s� dostosowane do kryterium depresji, dzi�ki czemu mo�na wykorzysta� BDI do bada� przesiewowych, natomiast BDI nie jest narz�dziem przeznaczonym do klinicznej diagnozy. Poziom depresji jest odpowiednio zsumowan� liczb� uzyskanych punkt�w, Wyst�puj� r�ne normy, aczkolwiek najcz�ciej stosowana jest poni�sza punktacja: 1-10 -brak depresji 11-16 -�agodne zaburzenia nastroju 17-20 -pograniczna depresja kliniczna 31-40-umiarkowana depresja 31-40 -ci�ka depresja >40 -depresja ekstremalna 3. 4.5.3. Miejsce i protok� bada� Pacjenci byli badani w Centrum Reintegracyjno-Szkoleniowym PolskiegoTowarzystwa Neuropsychologicznego w Krakowie. Po dok�adnej analizie dokumentacji medycznej rozpocz�to badanie pacjenta od rozmowy wst�pnej: Przyk�ad rozmowy wst�pnej: "Dzie� dobry Panu (Pani), nazywam si� Gabriela Pi�. Jestem studentk� 5 roku psychologii. Przede wszystkim pragn� podzi�kowa� Panu/Pani za trud pomagania nam w tych badaniach. Opracowa�am ankiet� specjalnie dla os�b, kt�re przeby�y, tak jak Pan (Pani) przej�ciowy epizod niedokrwienny. Interesuj� si� tym, jak Pan/Pani si� czuje�. Wnast�pnym kroku przeczyta�am pacjentowi Informacj� dla pacjenta dotycz�c� badania, a nast�pnie pacjent by� proszony o podpisanie Formularza wyra�enia �wiadomej zgody na badanie (zgodnie z Deklaracj� Helsi�sk�). Badanie w�a�ciwe rozpoczyna�am od wywiadu klinicznego prowadzonego indywidualnie z ka�dym pacjentem. Kolejno ka�dy pacjent sam, ewentualnie z pomoc� rodziny lub opiekuna, wype�nia�: 1. Kwestionariusz Stanu Zdrowia. Kolejno prowadzi�am badania testami przesiewowymi. Przed ka�dym testem instruowa�am pacjenta, �e mo�e si� nie spieszy�, nie ma limitu czasu, ale nie musi si� r�wnie� zbyt d�ugo zastanawia�. Testy przesiewowe przeprowadzi�am w kolejno�ci: 2. Kr�tka Skala Oceny Umys�u [Mini-Mental State Examination � MMSE], 3. Bosto�ski Test Nazywania w wersji polskiej (Boston Naming Test-Polish Version, BNT-PL